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时间:2018-10-19
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1、老年急性胆囊炎58例手术治疗体会摘要老年急性胆囊炎的治疗较为复杂,常常合并有其他疾病,容易发生严重的并发症,特别是掌握手术治疗的指征及时机十分重要。2006〜2009年收治胆道系统疾病的老年患者138例,其中58例行手术治疗,通过对其临床资料回顾性分析,总结出老年急性胆囊炎手的术治疗体会,首先要掌握好手术时机;其次要做好术前准备及术前估计;选择适当的麻醉方式;掌握手术原则和手术方式;注意术中监护和加强术后的处理。关键词老年急性胆囊炎手术体会急性胆囊炎的治疗目前有两种主张:①尽量非手术治疗,待病情缓解后再择期施行手术以减少手术的并发症和死亡率;②当患者情况经过短时间的积极处理,包括纠正水、
2、电解质和酸碱平衡紊乱,治疗糖尿病,对心血管系统状况加以了解和必要的处理后,尽可能做早期手术处理,以避免发生胆囊坏疽及穿孔[1]。老年急性胆囊炎急性期手术治疗并发症多,死亡率高,所以掌握手术指征、时机、方式十分重要,现将2006〜2009年58例老年急性胆囊炎手术治疗体会介绍如下。资料与方法本组患者58例,男26例,女32例,男:女1:1.2。年龄60〜81岁,平均68.7岁,有胆囊结石、胆总管结石5〜31年,均有反复发作史。腹痛是急性胆囊炎的主要表现,有上腹隐痛30例,绞痛28例;有上腹轻压痛31例,有腹膜炎体征者27例;黄疸18例;血象〉10X109/L39例,<10X109/L19例
3、。58例中有49例合并有其它慢性疾病,其中冠心病8例,慢支炎、肺气肿6例,高血压6例,糖尿病5例,其余33例均有2种或2种以上合并症。方法:术前常规查血、尿、粪常规,检查心、肺情况,肝、肾功能、血糖、电解质和血气分析,血液黏稠度等,抗炎、禁食等非手术治疗。用腹腔镜胆囊切除者用全麻气管插管麻醉,开腹手术者尽量用局麻加硬膜外麻醉。结果腹腔镜胆囊切除38例,中转开腹胆囊切除6例,胆总管切开探查引流术11例,胆囊造楼术3例。病理结果及手术所见:58例均有胆囊炎性病变,坏疽型26例,化脓型24例,胆囊穿孔型3例,单纯型4例,气肿型1例,其中胆囊结石26例,胆总管结石5例。治疗结果58例中,其中治愈
4、55例,治愈率94.8%,2例因病情恶化自动出院,恶化率3.5%,1例死亡,死亡率1.7%。讨论老年患者的术前状态、术中机体反应和术后恢复均与年轻人有很大差异,其自体组织器官均有不同程度退行性变化。且常伴有多种疾病,机体防御功能低下,脑动脉硬化,感觉迟钝,低蛋白血症等,以上因素均使老年人术后并发症、死亡率较年轻人高。因此对老年人急性胆囊炎手术应采取谨慎而积极的态度,只要诊断明确,而又无绝对禁忌症者,应在做好必要的检查和准备工作之后,抓紧时机手术。⑴掌握好手术时机:老年人胆囊炎多有反复发作史,且一次较一次所以主张早期手术,特别是有发冷、发烧,有腹膜炎体征,出现黄疽的患者,争取入院24〜72
5、小时内手术,尽管老年急性胆囊炎手术治疗有较大危险性,但只要手术前进行适当的准备,早期手术是可行的。对无主要脏器合并症者应及早手术。对有合并症者要对其及时做出诊断和处理,然后及早手术,争取在72小时之内完成。此时胆嚢与周围组织粘连不严重,解剖关系尚清,手术操作容易。否则,保守治疗无效时再手术,则因病情恶化而失去手术时机。⑵术前估计及准备:老年人组织细胞衰老,器官老化,各主要脏器生理功能减遐,术前必须做好病情估计,以使患者安全渡过手术和手术后期。老年急性胆嚢炎的特点:①临床表现与病理不符,往往病理重而症状、体征轻,易引起误诊误治。②有的腹痛不剧烈、血象不高。③体征不明显、不典型。④胆囊易积脓
6、、坏疽穿孔。⑤常合并其他慢性病。因此,我们要对老年急性胆囊炎术前病情进行充分的估计。老年急性胆囊炎合并症多,其中以心血管病和慢支炎、肺气肿最多,这就增加了手术的危险性。所以术前应采取系统而完善的检查:病史与体征;血、尿粪常规;心、肺、肝、肾功能检查;血气、血凝分析;血液粘稠度;血脂、血糖及肝胆B超等检查。术前还要根据病情及时改善患者的营养状况,加强系统疾病的处理。术前营养状况的改善和对系统疾病的处理是实施手术治疗的前提,也是患者围手术期治疗的主要方面[2]。注意改善患者的心、肺功能,控制血压、糖尿病,纠正低蛋白血症、贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调。⑶麻醉选择:我们主张对腹腔镜胆囊切除用全
7、麻气管插管麻醉,对年龄大、病情重、合并症多的患者采用局麻加硬膜外麻醉,麻醉平面不宜过高,麻醉深度不宜过深,麻醉剂以不引起低血压和心律失常为妥。⑷手术原则和手术方式:①手术原则:施术方式力求简单、有效,以手术侵袭小、时间短和挽救生命为原则。②手术方式:手术方式的选择取决于患者的全身情况及胆囊本身的病变情况。腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准[3]。若患者全身情况好,发病在72小时内,胆囊及胆总管解剖清晰,可行腹腔镜胆囊切
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