胫骨干骨折合并踝关节损伤的手术疗效分析

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1、胫骨干骨折合并踝关节损伤的手术疗效分析作者：张海波，王义生,贾思明【摘要】［目的］分析胫骨干骨折合并踝关节损伤的发生机制并探讨其手术方法及临床疗效。［方法］自2003年6月～2006年10月间共治疗胫骨干骨折合并踝关节损伤25例，男15例，女10例；年龄24～58岁，平均41.2岁。左侧16例，右侧9例。致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤4例，重物砸伤3例，跌伤3例，扭伤2例。新鲜闭合骨折21例，开放骨折4例。胫骨干骨折采用带锁髓内钉内固定23例和AO外固定架结合有限内固定治疗2例，腓骨骨折采用1

2、／3管状钢板内固定9例，内踝和后踝骨折均采用螺钉内固定。伤后至手术的时间平均为5.6d(1.5h～15d)。［结果］术后平均随访23个月(8～36个月)。25例均获骨性愈合，骨愈合时间平均为4.6个月。所有患者均采用Teey和IBJ)有日益增多的趋势，如浮肘损伤、浮膝损伤等临床较为常见。按MIBJ的诊断标准，胫骨干骨折合并踝关节损伤属MIBJ的范畴［1］，为同一肢体骨干骨折并关节骨折，近年来此类创伤逐渐得到认识和重视，Folg，配合200g／L甘露醇250ml脱水治疗5d，待局部皮肤出现皱褶和张力

3、性水泡基本消失后限期手术治疗。(1)所有胫骨闭合骨折、GustiloⅠ、Ⅱ型开放骨折均应用带锁髓内钉(interlockingintramedullarynail，IIN)内固定，胫骨GustiloⅢ型开放骨折应用AO外固定架结合有限内固定治疗；(2)腓骨骨折(本组9例)应用1／3管状钢板内固定；(3)内踝和后踝骨折均采用螺钉内固定。典型病例见图1～2。1.3术后处理术后常规预防感染并抬高患肢，对于术后肿胀较剧者有选择地再次静脉滴注甲基强的松龙40mg连续3d。术后5d逐渐行踝或足趾关节主被动不负

4、重功能锻炼，依据随访X线片所示骨折愈合情况决定负重活动时间。1.4疗效评价踝关节症状与功能评价参照Teeny等［3］的评分方法和Wiss评分系统［4］：优：关节功能评分≥93分，不痛，步态正常，无肿胀，踝关节活动范围正常；良87～92分，轻度疼痛，正常步态，踝关节肿胀；可65～86分，正常步态，踝关节中度肿胀，踝关节活动时疼痛，有大于正常50％的活动范围；差≤64分，休息或行走时疼痛，跛行，踝关节明显肿胀，活动范围少于正常的50％。图1患者，女，50岁，重物砸伤致胫骨干闭合中1／3骨折(B型)合并

5、腓骨及内踝骨折图1a．术前正、侧位X线片图1b.采用IIN联合螺钉内固定治疗图2患者，女，43岁，车祸致胫骨干开放下1／3骨折(GustiloⅢA型)合并腓骨、内踝及后踝骨折图2a．术前正、侧位X线片图2b.采用AO外固定架结合有限内固定联合1／3管状钢板及螺钉治疗2结果本组25例均获随访时间8～36个月，平均23个月。25例均获骨性愈合，骨折临床愈合时间平均为4.6个月(3～6.5个月)。浅表感染1例，切口缘皮肤坏死2例，经换药处理后愈合。无深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。本组手术疗效：

6、优15例、良6例、可4例、差无，优良率为84％，可16％3讨论3.1发生机制胫骨干骨折常见损伤机制为直接暴力或间接暴力(旋转暴力)，直接暴力可致胫骨横断、短斜形或粉碎性骨折，间接暴力可致胫骨螺旋形或长斜形骨折，2种损伤机制造成的胫骨干骨折均可伴有不同平面的腓骨骨折。踝关节骨折脱位既可为单一外力所引起，也可为存在多种应力的复合机制。现代创伤致伤因子能量大，连续作用可导致多部位同时或相继受伤［5］，胫骨干骨折合并踝关节损伤的发生机制为小腿和踝部受到非同一损伤机制的连续作用，如：(1)跌伤或扭伤间接旋转

7、暴力造成胫骨干下1／3螺旋形骨折(本组5例，其中4例合并腓骨下段骨折)，距骨撞击胫骨远端后侧造成后踝骨折；(2)本组例2为骑摩托车时与汽车相撞后从摩托车上摔下，踝部首先受伤并人倒地后同侧小腿随即又被摩托车压伤，最终导致胫骨干开放骨折合并腓骨、内踝及后踝骨折(即踝关节骨折脱位LaugeHansen分类法中的垂直压缩型)。3.2临床特点(1)当胫骨干与踝关节骨折均明显移位、小腿和踝部软组织肿胀均较剧烈时，包括膝和踝关节的小腿正侧位片不难诊断，但对踝部隐匿性骨折易造成漏诊，侯志勇等［6］报道胫骨远端骨

8、折合并踝关节损伤5例，其中4例漏诊后踝骨折。通过对受伤过程的每一个细节进行全面回顾，进而初步推断此类创伤发生的可能性是正确迅速作出诊断的重要前提；(2)本组与Pilon骨折相比在骨折线分布上有明显区别，前者胫骨干骨折线未波及胫骨踝关节面，后者胫骨远侧干骺端骨折线延伸到了踝关节面即胫骨骨折线是造成关节软骨原发性损伤的因素之一(属胫骨远端骨折AO分型中的B3型和C型［7］)；(3)胫骨干骨折与踝关节骨折在不同病例有多种组合形式，本组胫骨干骨折合并腓骨及内踝骨折发病率最高(占56％)；(