临床科室医疗质量考核评分标准.doc

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1、洪泽县人民医院临床科室医疗质量考核评分标准年月考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理6各专科有主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手册记录；无组织扣3分；未开展工作扣3分；无记录每本手册扣2分。医疗规章制度三级医师查房制度5住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小

2、时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责。抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程

3、录不确切或不规范一处扣1分。查《三级医师查房考核记录本》，无记录本扣2分，本月内未对科内医师进行考核记录的扣1分。疑难危重病例讨论制度非8手4普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，且应体现中医内涵，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，未体现中医内涵每例扣2分。死亡病例讨论制度4住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结

4、和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，并应体现中医内涵，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣1分，无中医内涵每例扣1分。围手术期管理制度手4对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小

5、时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。手术核查制度落实到位。查大、中手术病历3份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者、麻醉医师查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣4分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣4分，术者未及时签名每例扣2分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣4分，无医师签字每例扣2分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。手术核查不到为扣1分。2考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医

6、疗规章制度医疗安全制度8坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部处理；杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。病案质量10甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；归档病案按病案管理规定及时完成(按病案评分标准)。随机抽出院病历3份，按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣5

7、分，丙级病历一份扣15分；抽查输血病历2份，输血相关记录不符合规范要求，每份扣2分，无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣5分。本月出院病历未按时归档每1份扣1分。门诊病历、处方书写合格率4≥95%抽查门诊病历、处方各20份，一项不达标扣2分。医疗指标床位使用率2按“质控办”核定的指标完成。或业务量同比增长≥30%不达标不得分。中医治疗率2按“质控办”核定的指标完成。不达标不得分。出院病人随访率2≥80%检查出院病人随访记录本每月记录情况，不达标不得分。护理质量30按护理部制定的评分考核细则考核。依据护理部检查情况评

8、分。疫报监测5严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度。依据疾控部检查情况评分。院感控制5严格执行院内感染各项规章制度。依据院感科检查情况评分。合理用药合理检查4要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药合理。抽住院病历3份，一处不合理扣1分。麻醉药品管理2麻醉药品