医院临床科室医疗质量考核内容及评分标准.doc

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1、医院临床科室医疗质量考核内容及评分标准（试行）医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线，《医疗质量管理办法》已于2016年11月正式实施，我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、规范化和制度化。各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理；严格按照临床诊疗技术规范、标准和操作规程开展医疗服务，实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理；注意对基础质量、环节质量、终末质量的管理，要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价，杜绝医疗差错和事故的发生，把“一切以病人为中心”落实在医疗服务的每个环节，为患者提供

2、全方位的优质服务。说明：1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准，自2017年元月1日起执行，年终汇总；2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧重；3、望各科参考以上内容，做好日常管理工作，严格执行医疗质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范，并做好相关文字记录。4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议上报医务科，以便不断修正考核内容和评分标准，改进工作。4考核评分项目分值考核内容考核检查办法扣分理由得分医疗质量组织与管理10分1、各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质控小组”，有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病历

3、质量、医疗规章制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。2、科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南。1、提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况，查质控记录。无组织不得分，未开展工作扣2分，无记录扣或不齐全扣1分。2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南缺一项扣1分，指南不及时更新扣1分。核心制度1、首诊负责制5分1、按规定收治科室病人，无推诿病人情况。2、履行首诊职责。有推诿病人1例扣5分。检查发现未履行首诊职责1次扣2分2、三级医师查房制度7分各级医师按规定查房；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，

4、审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。抽查5份住院病历。询问在院患者5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，副主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录

5、一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。3、疑难危重病例讨论制度5分普通患者入院1周、危重患者入院3天内不能确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例，应及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例3份，查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣2分，记录不及时每例扣1分，记录不规范每例扣2分。查非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。4、急危重病人抢救制度5分1、可是制定有急危重病人抢救标准和流程；2、科室内抢救药品、物品、设备齐全，并在工作状态；3、医护人员熟悉

6、抢救流程、熟练抢救技术；4、可是有急危重抢救记录现场查看抢救药品、物品、设备，一项不合格扣一分；提问医护人员或演示抢救技术，不熟练口2分；无急危重抢救记录扣一分5、分级护理制度5分1、分级护理符合标准，住院病人一览表上分级护理标识醒目、规范；2、护理级别与医嘱单一致；查看2位病人、抽查2份病历，一处不符合要求扣0.5分；现场查看病人及护理记录，一处不符合要求扣2分46、死亡病例讨论制度2分住院患者死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分7、术前讨论制度（外科）8分对手术要有术前讨论

7、意见，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查；手术患者必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后立即完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定查手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/