表3、临床科室医疗质量考核评分标准.doc

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1、医院2017年度临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理10科室有主任、护士长、主治以上医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全等）；白查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。质控管理工作能够体现质量持续改进。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。医疗规章制度级医师查房制度5核心制度的落实情况。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治

2、医师每日查房一次；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。抽查5份住院II大于7天或手术后3天的运行病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上

3、级医师无签字一处扣1分，未按时限完成入院记录或首次病程记录-•份扣3分；三级医师查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。急诊会诊制度5急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须主治医师或以上职称，急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投

4、诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分;会诊意见未在病程记录中如实反映扣2分。疑难危重病例讨论非手术10手术5普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。查入院10天内病例或危重病例2例，查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分，记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。住院日＞30天的患者无科内大查房记录和评价分析记录扣2分。执业医师法执行情况5

5、检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字查运行病历5份，发现I例扣I分死亡病例讨论制度5住院病人死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。围手术期管理制度手术科室5落实技术准入制度和手术分级授权与再授权管理制度及重大手术报告审批制度：二级及以上手术要有术前讨论记录（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉

6、方式）；术前要有术者查房记录；择期手术术前有麻醉医师查看病人的意见记录：完成术前小结：完成常规的术前准备及必要的辅助检查：高风险手术须履行审批手续：手术病人必须有安全核查表和风险评估表；术后首次病程记录在术后即时完成：术者（或一助）24小时内规范完成手术记录；术者签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善；无菌手术切口甲级愈合率N97%；—类切口手术预防使用抗菌药物是否规范。查二级及以上手术病历2份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录

7、不及时完成每例扣I分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。一类切口手术预防使用抗菌药物不规范扣2分。考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗规章制度医疗安全制度5发现差错及时昏记，小差错报告科主任：大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。有创诊疗须实施告知同意。主动报告医疗不良事件。查差错

8、登记本，差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医务科处理医疗纠纷一起扣5分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知同意扣2分。发生不良事件不报告扣1分。病案质ft15病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；病案首页质控管理情况，填写准确率M98%；首次病程记录在患者