《论文_临床科室医疗质量考核评分标准(定稿)》

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1、三阳镇医院临床科室医疗质量考核标准钵亥评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科室有主任、护士长、住院医师组成的“质控小组”；每提问质控小组成员2人：介绍质量自査情况；査质控医疗质量5月1次医疗质量口查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣组织与管理自査结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。2分，记录不齐全扌II1分/项。级住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治保师每日查房一次；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危

2、重医患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按吋限完师5病情稳定的患者至少3沢记一次病程记录；疑难、危重病成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师査房扌II3査人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次分，耒按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3房分；杏厉病程记录不确切或不规范一处扣1分。医制度病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，上级医师查房每周有1次记录。疗急诊急诊抢救在5分钟内到位，急会

3、诊在10分钟内到位，平抽查当天的会诊单；根据投诉意见，次不到位扣2会诊5会诊在24小时内到位；会诊保师须总住院更师或以上职分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病制度称，紧急会诊可由值班更师先行现场处理，同时上报本科历摘要简单、缺项等每次扌II1分；会诊意见未在病程考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会记录中如实反映扣2分。诊保师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）:会诊意见的执行情况章应山主管医师在病程记录中如实

4、反映。制疑难帛重病例讨论5普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。杏入院10天内病例或危重病例5例，杏疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扌1【2分，记录不及时每例扣1分，记录不规范每例扣1分。执业医师法执行情况5检查科室无证照医师书写保疗文书旦无上级更师签字查运行病历10份，发现1例扌II1分度住院病人死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上死亡病例职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录木，发现1

5、讨论制度5抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扎11分。施等，讨论记录应符合规范。对屮、人手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应查大、屮手术病历5份，无术前讨论记录每例扌II2围手5证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物分，无术者杏房记录每例扣1分，无术前小结每例扣术期等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，1分，高风险手术无审批每例扣1分；术示首次病程考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分管理择期手术术询冇麻醉师查看病人的意见记录，

6、完成术前小记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每制度结，完成常规的术询准备及必耍的辅助检查。高风险手术例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估手术同意书无患者/家属签字每例扌II2分，无医师签表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各助检査扣1分。种知情同意书内容完善、签名符合规定。发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报杏差错登记本，如

7、差错未登记或未上报一起扣2分；医疗规章制度医疗安全制度5业务院长，发生供疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当爭人要配合医院处理；杜绝医疗爭故的发生。有创诊疗须实施告知同意。有小纠纷或纠纷苗头处理不及吋扣5分，发现有效投诉且不配合处理医疗纠纷一起扣5分，有创诊疗耒实施告知同意扣2分。病案10首次病程记录在患者入院8小时内完成、入院记录24小时内完成打印；叩级病历率达$90%,无丙级病历；出院旨次病程记录及入院记录未按规定及时完成打卬，每份扣3分；杏出院病历按病历书写质量标准评分，一质量病历3天内及吋归档

8、；病程记录、氏期及临时医嘱应及时份乙级病历扣5分，丙级病历一份扣5分，未按时归打印。档每1份扎11分。病程记录未及时打印每份扣1分。交接班5主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本：值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处交班记录简单无内容扣2分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣2分。考核评分项目分