2010年美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟的类风湿关节炎分类标准解读

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1、万方数据诊断学理论与实践2010年第9卷第4期·专家论坛·2010年美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟的类风湿关节炎分类标准解读吕芳。李兴福(山东大学齐鲁医院风湿科。山东济南250012)关键词：类风湿关节炎；诊断；标准中图分类号：R593．22文献标识码：A文章编号：1671．2870(2010)04．0307．042009年10月在美国费城召开的第75次美国风湿病学年会上。英国利兹大学PaulEmery教授等公布了美国风湿病学会(ACR)联合欧洲抗风湿病联盟(EULAR)新的类风湿关节炎(R

2、A)分类标准(以下简称ACR／EULAR2010标准)。新标准的重大改进内容与ACR1987年RA分类标准相比，ACR／EULAR2010标准有重大改进。新的诊断标准首先以受累关节多寡作为主要指标．关节炎需经超声(us)或磁共振成像(MRI)iiE实．并排除了其他疾病所致为前提；新增了抗瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)检测，并重视其和类风湿肉子(RF)在RA诊断中的作用；把急性时相反应物C反应蛋白(C—RP)和血沉(ESR)增高以及炎症持续6周作为参考条件之一：废除了原标准中的晨僵、皮下结节、对称性关

3、节炎和双手X线平片改变4项。新标准可对1个以上的关节炎进行早期诊断。因此能及时应用改善病情的抗风湿药物(DMARDs)和I生物制剂治疗．可提高疗效并改变RA的预后。但新标准尚有待于大量的临床实践验证。ACR1987年RA分类标准的背景、作用及不足目前。全球使用的ACRl987年RA分类标准是南9名亚委员会委员和另外32名来自美国大学或私人诊所的风湿病学专家。对262例RA和等量其他疾病为对照组进行平均7年的研究而产生。其对照组构成：骨关节炎为32％．系统性红斑狼疮为20％，银屑病关节炎为4％，其

4、他如纤维肌痛等为40％。ACR1987年标准是RA的分类标准而非诊断标准。ACR1987年RA分类标准包括“持续6周以上的炎症临床表现。晨僵大于60min／d；3个以上关节区肿痛；至少累及腕、掌指或近端指关节之一；对称性关节受累；皮下结节，RF阳性，双手X线典型改变。符合其中4条或4条以上可诊断RA”。这一标准在过去近30年的实践中为全球所承认，特别是在RA流行病学调查区分RA或非RA中发挥了重大作用。ACR1987年标准对于非早期RA诊断的特异度和灵敏度都令人满意。实际上对于多关节肿痛及双手畸

5、形等典型表现的RA患者诊断并不难，并不需要逐条对照分类标准进行判断，而早期确定哪些关节炎是RA才是人们需要的诊断标准。随着基础和临床研究的进展，发现尽早使用DMARDs和生物制剂可改善RA预后，ACR1987年标准显然不能满足人们对早期RA诊断的需求。ACR1987年RA分类标准问世以来，人们对RA的病因学、病理生理和发展规律有了深入的了解。即遗传素质的个体在一定外在条件下，从正常(或)无症状阶段_+临床前阶段一可能的未分化关节炎阶段-+未分化关节炎阶段．最终发展成RA。在RA有临床症状之前已存

6、在生物标志，如ACPA、RF阳性．炎性细胞因子表达增加，和某些遗传基因的异常表达等。然后进入可能的未分化早期关节炎阶段．最终只有部分发展为持续性进展的侵蚀性关节炎。即RA。在实验诊断方面，除过去的RF外，发展并经历了抗RA33抗体、抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体．以及目前得到公认的ACPA具有较好的灵敏度和很高的特异度tll。过去的30多年，影像学检查技术有了长足的发展，如单光子发射计算机断层成像术、电子计算机X线断层扫描技术、MRI、US及彩色多普勒超声等已日益增多地被用于关节检查。特别是MRI

7、和US不仅可早期检测到RA关节的骨侵蚀。还可观察到骨水肿、软骨破坏和关节滑膜炎症等．比关节X线平片检查更有意义[21。在RA万方数据治疗方面．来氟米特等新的DMARDs已成功地用于临床．特别是生物制剂如肿瘤坏死因子ot(TNF．仅)拮抗剂、抗白介素一6．白介素一l受体拈抗剂以及抗CD．20单克隆抗体等提高了治疗效果。大量的f临床研究证实部分RA在早期就可发生不可逆的骨质侵蚀。因此人们对RA治疗的观念也发生了变化，即强调早期使用DMARDs治疗。疾病可以得到有效控制而避免残废，即所谓的“窗口期治疗

8、”。后来的一些试验证明。早期使用TNF拮抗剂和甲氨蝶呤治疗1年后停药，患者仍可维持疾病缓解状态。已经发表的数个使用TNF拮抗剂治疗RA的试验如Quinn、BeSt、Saleem等均证明早期使用TNF拮抗剂1年可以有效控制病情．并且停药后疗效可以持续[3】。早期治疗、个体化的治疗方案是提高疗效、改善预后的关键所在。这是对RA的诊断提出新的要求．即制订早期RA的诊断标准。ACR1987年RA分类标准的可靠性曾被进一步验证。Emery等在1999年的研究结果显示，关节炎病史小于12周者只有51％满足A