2012年美国风湿病学会(acr)痛风治疗指南解读

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1、2012年ACR痛风治疗指南解读痛风性关节炎的发病率逐年增高，关于高尿酸血症及痛风性关节炎的规范治疗越来越受到人们的重视。2012年美国风湿病学会（ACR）在2011年推出诊治共识的基础上，制定了最新的痛风治疗指南，该指南分为两部分：第一部分是痛风的系统治疗指南，第二部分是急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗，均发表于《关节炎护理与研究》[ArthritisCareRes2012，64（10）：1431和1447]杂志。此次治疗指南对过去各国治疗指南进行了总结更新，结合最新的文献证据和专家共识，制定出了不同证

2、据级别的治疗方案。　　痛风的非药物及药物治疗原则　　痛风的非药物治疗　　指南首先强调了患者宣教的重要性，单纯饮食及生活方式干预可在一定程度上起到降尿酸和（或）预防急性痛风关节炎发作的作用。　　关于饮食控制，指南建议：①限制短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱脂乳制品和蔬菜；②减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效控制病情进展及慢性痛风性关节炎患者。　　降尿酸治疗（ULT）　　非药物治疗适用于所有患者，经非药物治

3、疗血尿酸（SUA）仍＞7mg/dl者，应予药物。痛风患者ULT目标为SUA＜6mg/dl；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，SUA应＜5mg/dl。　　推荐抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）为首选用药，推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗。对XOI有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（CCr）＜50ml/min者不宜使用。注意，这里监测的是CCr而非血肌酐浓度（SCr）。　　与传统观念不同，指南指出，在急性痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后，可开始ULT。该观点有待国内大量临床资料证

4、实。　　别嘌醇方案推荐初始剂量≤100mg/d（慢性肾脏病4期及以上者为50mg/d）；每2~5周渐加量；维持最大治疗剂量（＞300mg/d）使SUA降至目标值以下，肾功能不全者，只要对其充分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗；建议用药前筛查人白细胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究证实，汉族人群HLA-B*5801基因频率较高，且该基因阳性是别嘌醇过敏高危因素之一，故在国内对其进行筛查或为预防别嘌醇过敏有效手段。美国食品与药物管理局（FDA）推荐的别嘌醇和非布索坦最大剂量分别为800mg/d和

5、80mg/d，考虑到指南的全球应用，在此将非布索坦最大剂量调整为120mg/d。　　促尿酸排泄药方案单药治疗首选丙磺舒，其他包括非诺贝特和氯沙坦；尿结石病史为此类药物禁忌证；CCr＜50ml/min时不宜将丙磺舒作为一线用药；用药前及用药中须监测尿液中尿酸浓度；通过增加液体摄入、碱化尿液及监测尿液pH值预防尿结石形成。　　联合用药若经单药治疗后SUA仍不能达标，指南还推荐了联合口服ULT方案，如一种XOI药物与一种促尿酸排泄药物联合使用。对严重痛风、难治性痛风或不能耐受口服降尿酸药治疗的痛风患者，可使用pegl

6、oticase。研究显示，pegloticase不仅有溶解痛风石的作用，还可改善慢性痛风性关节炎的症状、体征，但不推荐将其作为一线用药。　　血尿酸达标后的长期维持治疗方案　　SUA达标后的长期维持治疗方案包括：①预防性的抗炎治疗（详见第二部分）；②规律监测SUA及药物不良反应；③在痛风症状、体征消失后，应继续坚持所有的治疗手段（包括饮食、生活方式干预及药物治疗），以保证SUA长期维持在目标值以下。　　急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗　　急性痛风性关节炎发作的基本治疗原则　　急性痛风性关节炎发作必须采取药物

7、治疗，且最好在发病之初的24小时内开始。如果在ULT过程中出现急性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。药物选择原则见表1。　　指南强调了患者教育的重要性，要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一旦发作，患者应知晓基本处理原则；另外，要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有进行有效的ULT，才能达到理想疗效。　　急性痛风性关节炎药物治疗　　NSAID的使用服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。在传统NSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂，如

8、塞来昔布等，但也有专家指出，COX-2抑制剂治疗急性痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，应用时须慎重。　　患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。　　秋水仙碱的使用指南推荐发作后36小时内服用秋水仙碱。鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.2mg，1小时后再服用0.6mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（