2012年ACR痛风治疗指南解读.pdf

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1、浙江医学2013年第35卷第4期2012年ACR痛风治疗指南解读郑莉张学武他包括非诺贝特和氯沙坦；尿结石病史为此类药物禁忌1痛风的非药物及药物治疗原则证：CCr＜50ml/min时不宜将丙磺舒作为一线用药；用药1.1痛风的非药物治疗指南首先强调了患者宣教的前及用药中须监测尿液中尿酸浓度；通过增加液体摄重要性，单纯饮食及生活方式干预可在一定程度上起到入、碱化尿液及监测尿液pH值预防尿结石形成。降尿酸和（或）预防急性痛风关节炎发作的作用。关于饮1.2.3联合用药若经单药治疗后SUA仍不能达标，食控制，指南建议：（1）限制短时间内大量摄入富含嘌呤指南还推荐了联合

2、口服ULT方案，如一种XOI药物与的食物，限制富含嘌呤的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，一种促尿酸排泄药物联合使用。对严重痛风、难治性痛推荐低脂或脱脂乳制品和蔬菜；（2）减少酒精摄入（特别风或不能耐受口服降尿酸药治疗的痛风患者，可使用是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活动的患者须戒pegloticase，研究显示，pegloticase不仅有溶解痛风石的酒，尤其是药物无法有效控制病情进展及慢性痛风性关作用，还可改善慢性痛风性关节炎的症状、体征，但不推节炎患者。荐将其作为一线用药。1.2降尿酸治疗（ULT）非药物治疗适用于所有患者，1.3血尿酸达标后的长期维持

3、治疗方案SUA达标后经非药物治疗血尿酸（SUA）仍＞7mg/dl者，应予药物。的长期维持治疗方案包括：（1）预防性的抗炎治疗（详见痛风患者ULT目标为SUA＜6mg/dl；对于痛风性关节炎第二部分）；（2）规律监测SUA及药物不良反应；（3）在症状长期不缓解或有痛风石的患者，SUA应＜5mg/dl。推痛风症状、体征消失后，应继续坚持所有的治疗手段（包荐抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）为首选括饮食、生活方式干预及药物治疗），以保证SUA长期用药，推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗。对XOI有禁忌维持在目标值以下。或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率

4、（CCr）2急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗＜50ml/min者不宜使用。注意，这里监测的是CCr而非血肌酐浓度（SCr）。与传统观念不同，指南指出，在急性2.1急性痛风性关节炎发作的基本治疗原则急性痛痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后，可开始ULT。风性关节炎发作必须采取药物治疗，且最好在发病之初该观点有待国内大量临床资料证实。的24h内开始。如果在ULT过程中出现急性痛风性关1.2.1别嘌醇方案推荇初始剂量≤100mg/d（慢性肾节炎发作，不须暂停降尿酸药物。药物选择原则见表1。脏病4期及以上者为50mg/d）；每2～5周渐加量；维持指南强调了

5、患者教育的重要性，要让患者知道诱发痛风最大治疗剂量（＞300mg/d）使SUA降至目标值以下，肾性关节炎急性发作的原因，一旦发作，患者应知晓基本功能不全者，只要对其充分宣教及规律监测药物毒性反处理原则；另外，要让患者认识到痛风是体内尿酸过度应，也可按此剂量治疗；建议用药前筛查人白细胞抗原积累所致，只有进行有效的ULT，才能达到理想疗效。（HLA）-B*5801基因型。研究证实，汉族人群HLA-2.2急性痛风性关节炎药物治疗B*5801基因频率较高，且该基因阳性是别嘌醇过敏高2.2.1NSAID的使用服用NSAID应遵循FDA或欧洲危因素之一，故在国内对其进

6、行筛查或为预防别嘌醇过药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。在传统NSAID敏有效手段。美国食品与药物管理局（FDA）推荐的别嘌不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂，醇和非布索坦最大剂量分别为800mg/d和80mg/d，考如塞来昔布等，但也有专家指出，COX-2抑制剂治疗急虑到指南的全球应用，在此将非布索坦最大剂量调整为性痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，应用时须慎120mg/d。重。患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全1.2.2促尿酸排泄药方案单药治疗首选丙磺舒，其缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。作

7、者单位：100044北京大学人民医院风湿免疫科2.2.2秋水仙碱的使用指南推荐发作后36h内服用247浙江医学2013年第35卷第4期表1药物选择原则（根据疼痛程度和受累关节数量进行选择）表2糖皮质激素的使用严重程度[疼痛口服关节腔注射肌肉注射视觉模拟评分受累关节治疗方案泼尼松0.5mg/（kg·d）剂量由关节的大小决定；曲安奈德60mg，（VAS）]用法1：足量服用5耀10d，可单独使用（1耀2个大关可与口服糖皮质轻/中度0耀61个或几个小单药治疗：口服非类固醇类抗立即停药节单独受累时），也可配激素配合使用发作关节，1耀2个炎药（NSAID）；口服或局部

8、糖用法2：足量服用2耀5d后合口服糖皮质激素、秋水大关节皮质激素治