臂丛神经阻滞肌间沟法的临床体会

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1、臂从神经阻滞肌间沟法的临床体会［摘耍］冃的：探讨臂从神经阻滞肌间沟法的临床体会。方法：2007年我科实施臂从神经阻滞共158例。结果：小儿阻滞麻醉46例，有3例效果欠佳，需合并静脉麻醉；成人112例屮有4例效果不佳。其余均效果确切，能充分满足手术要求。结论：臂丛神经阻滞肌间沟法成功的关键在于熟练的手法方式和准确的解剖定位，缺一不可。［关键词］臂从神经阻滞肌间沟法；解剖定位；穿刺手法；起效时间［中图分类号1R614.3［文献标识码］C［文章编号J1673-7210(2008)04(c)-150-02臂从神经阻滞适用于上肢及肩关节手

2、术或上肢关节复位术。利用臂从神经干及分支被筋膜包裹这一概念，将局麻笏注入神经周围间隙，使其沿间隙扩散，FI前仍被广泛应川于各皋层医院屮。具屮尤以肌间沟阻滞法应用最为广泛，因为其经济、易于掌握，小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部，而且不引起气胸。经过多年的临床工作，笔者积累了-•些针对■于不同人群，如儿童、不介作或意识障碍者、老年、肥胖、颈短患者的特殊经验和体会，取得了较好的治疗效果。1资料与方法1.1一般资料2007年我科实施臂丛神经阻滞共158例,年龄在5~83岁，其中儿童(5~14岁)46例。主要以肩锁关节脱位，肱骨骨折，肱骨外

3、科颈骨折，尺梯骨骨折、手外伤、断指再植等。1.2方法一般病人我们以寻找界感和横突为标志，但并不完全依赖于此。儿莹、不合作病人均在基础麻醉、适当镇静的悄况下行臂从神经阻滞。肥胖、颈短的患者在难以寻找升感和横突的情况下，我们则选择只凭解剖定位和经验来穿刺。2结果经多年的临床观察，不同方式的起效吋间略有不同。其中，小儿阻滞麻醉46例，有3例效果欠佳，需合并静脉麻醉；成人112例中冇4例效果不佳。其余均效果确切，能充分满足手术耍求。需加川止血带者，辅助一定的麻醉镇痛性药物即可。术屮病人各牛命体征平稳,术后均痊愈出院。3讨论臂丛神经阻滞肌

4、间沟法成功与否关键在于准确的解剖定位与熟练的穿刺手法。为取得良好的麻醉效果，我们应注意以下儿个问题：3.1麻醉前告知与术中交流术询要尽可能的告诉病人麻醉吋的感受，如麻木、酸胀感等，以便让病人能及吋、清晰、准确地反馈信息。注意彼此间的沟通，增加信任。准确判断病人信息，并耐心告知患者异感与疼痛的区别，异感的性质与具体部位等。3.2准确的定位病人的年龄、病情、体型、体位等因素，会直接影响到我们的实际操作，如儿童和一些女性颈部肌肉发冇不良或不发达，肥胖、颈短者会导致我们把穿刺点定在中后斜角肌间隙，或肌间沟的位置正确，但穿刺点的位宜或高或

5、低。我们可以在其患侧肩下垫一薄枕，头先抬起再尽量转向对侧，使其颈部肌肉紧张；前中斜角肌间隙上窄下宽，沿其下方逐渐触摸，为锁骨上1cni处可触及细条横向走行肌肉，即肩胛舌骨肌，但多数悄况下摸不太清。该肌与前、屮斜角肌共同构成一个三角，沿沟下摸，在底边(锁骨上窝)触及锁骨下动脉搏动。遇有肥胖颈短者，可以锁骨上约2cm（或两横指）处与环状软骨水平线与肌间沟交点为穿刺点，也可把肌间沟定在约锁骨中1/3处。在该点用力向脊柱方向重压，病人可诉手臂麻木，酸胀感或有界感，即证明无误。3・3穿刺的角度、方向和深度进针速度要慢、要仔细，略向对侧脚进

6、针，因臂丛神经3支神经干从前屮斜角肌间隙下缘穿出，伴锁骨下动脉向前、向外、向下方延伸。深度要逐渐加深，一般为0.5~2cnu多数体型消瘦、颈长的患者，往往进针0.5^1cm即可找到界感，也就是我们常说的过电感，有的病人有不自主的肌颤。有时一刺入皮下便可找到。但有时我们会刺到骨质感，多为笫6颈椎横突，但针的深度要控制好。这时我们不必非得找寻异感，将针稍提离开横突，固定好针头,这一点很重要，回抽无血、无脑脊液、无人量气体时注入药液。进针过深，超过3~3.5cm,方向偏内，均可致a针尖进入便膜外腔，甚至蛛网膜下腔，或刺入椎动脉，引起血

7、肿。儿童、不合作或意识模糊者，或因不能清楚地诉说，因病情、体位、体型等因素定位困难者，只能凭经验定位。但只要深度适宜，方向准确，或冇穿过浅筋膜的脱空感，也可注商，也能取得良好的阻滞效果。有条件的单位,进针后通过神经刺激器测定相应的肌颤搐部位，即使小儿在基础麻醉情况下，也可正确定位，提高成功率。3.4穿刺成功后成人一次注入局麻药液15、25ml,多用对半液。为了提高起效时间和减少心脏毒性，我们将2%利多卡因加0.75%布比卡因混合液改为2%利多卡因加0.75%罗哌卡因混合液。小儿常选用利多R因8~10mg/kg（0・8%~1.0%

8、浓度）。年长儿可选用0.25%的罗哌卡因C2mg/kgo注药时压迫穿刺点上部肌间沟，可促使药液向下扩散，尺神经阻滞可较完善。3.5起效时间在局麻药和同的情况下，起效吋间略有差別，一般为15飞0mino找到界感或用神经刺激器测定和应肌颤搐部位者，成功率最高，起效最