深化对急性肾损伤的认识不断提高临床诊治水平

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1、深化对急性肾损伤的认识不断提高临床诊治水平【摘要】近年来，随着人口的老龄化、新的诊疗技术的应用、各种大型手术的广泛开展，急性肾衰竭(ARF)的发病率每年递增10%以±o尽管ICU的诊治技术和肾脏替代治疗(RRT)取得了显著进步，但ICU患者ARF的病死率仍高达50%以上。临床上即使轻度的Ser急性变化也与死亡率密切相关，而临床医生常常难以对发生的急性肾脏损伤做出早期判断，错失最佳干预时机，延误病情，影响预后。因此，提高ARF的早期诊治水平是临床工作中亟待解决的重耍问题。冃前临床上血清肌肝值(Scr)仍是最常用、简单、方便的评价肾小球滤过率(GFR)的指标，但是它具有较明显的局限

2、性，比如Scr不能鉴别肾损伤的不同病因，在发生肾脏损伤后相对于病理生理的改变Scr往往延迟升高，并且由于肾脏的代偿能力较强，即使存在较明显的肾脏损伤时，Scr可能正常或轻度升高。同时血肌酹受许多因素的影响，如体重、年龄、性别、肌肉代谢和蛋白质摄入等，尽管简化的MDRD公式可以校正年龄、性别、种族等因素的影响来评估GFR更为有效，但这一公式更适合应用于Scr处于稳定水平的慢性肾脏病。临床上对于已发生的急性肾功能异常，尚未进入肾衰竭阶段，肾损伤(injury)比肾衰竭(failure)更能早期体现患者的病理生理变化。2002年，急性透析质量控制倡议组织(ADQI)在第二次国际共识会

3、议屮制订了ARF的共识性RIFLE分层诊断标准[1],主要根据血Scr、GFR和尿量将ARF分为三个严重程度级别，即肾功能不全的危险(riskofrenaldysfunction)、肾损伤((injurytothekidney)>肾衰竭(failureofkidneyfunction)；以及两个预后级别,即肾功能丧失(lossofkidneyfunction)和终末期肾病(endstagekidneydisease)o从此，急性肾损伤(AKI)逐渐引起广大临床医生和科研工作者的广泛关注，这一概念在肾科领域逐渐取代急性肾衰渴(ARF)O2005年9月，在荷兰阿姆斯特丹召开的急性肾

4、衰竭(ARF)国际研讨会上，AKI网络工作组(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)建议将ARF改名为急性肾损伤(AKI)o冃前AKI定义为［2］：不超过3个月的肾脏结构或功能异常，包括血、尿、组织检查或影像学方面的肾损伤标志物异常。其诊断标准为：肾功能在48h内突然降低,至少2次血肌酹升高的绝对值^0.3mg/dl(26.5nmol/L)；或血肌酹较基础值升高50%以上；或持续6h以上尿量VO.5ml/(kg•h)。并以血肌肝和尿量水平将AKI分为3期，分别对应RIFLE分层标准的危险(risk)、肾损伤(injury)、肾衰竭(failure)。这一标

5、准明确了诊断AKI的时间窗为48h,强调了血肌阳1的动态变化，即血肌肝轻微升高0.3mg/dl(26.5umol/L)以上即可诊断，同时重视尿量的变化对预后的影响。然而，由于发生急性肾衰竭的复杂性，AKIN共识是否适用于不同病因和临床情况，尚需大量的临床研究加以证实。ADQI建议指出，血肌軒和尿量是诊断AKI主要指标，也是目前AKT分期的依据，但由于血肌酹并非敏感的检测指标，尿量也较容易受容量因素等影响，同时尿量与肌酹对肾脏损伤及衰竭严重程度的评估标准是不一致的，因此需耍一些能早期预测AKI的生物标志物来指导临床。近年來通过对肾功能障碍病因及病理生理机制的研究，发现了一些预兆性

6、的生物学标志物，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophilgelatinaseassociatedhpocalin,NGAL)、肾损伤分子1(kidneyinjurymolecule-1,KIMT)、白介素类(IL-6、IL~8)＞半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatinC)＞肝素结合蛋白(Cyr61)＞钠氢交换体同种型(NHE3)等。这些指标较血肌酹具有更好的敏感性和特异性，在一定程度上反映AKI的特殊病因，并能够预测疾病预后，指导临床医生及时的采取干预措施，减少并发症和死亡率［3］。但这些生物学标志物尚缺乏大样本的临床研究，其绝对敏感性与特异性仍有待于大量的临

7、床试验加以验证。回顾性文献研究显示，口前AKI缺乏特异性药物治疗方法，包括•禅利尿剂、甘露醇、多巴胺、ANP、BNP等［4］,可能对急性肾小管坏死(ATN)产生一定预防作用，但均不能降低AKI的病死率，尚且这些约物均未获得前瞻性随机对照研究证实。AKI基本治疗原则是纠正引起急性肾损伤的可逆因素，防止肾功能的进一步减退，并给予必要的营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡及对症处理。对于严重的AKI,肾脏替代治疗(RRT)仍是首选治疗方案，其模式主要有间歇性血液透析(IHD)、连续性肾脏替代治疗(C