急性肾损伤水平对老年急性左心衰患者预后评价的临床观察

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急性肾损伤水平对老年急性左心衰患者预后评价的临床观察【摘要】本文通过探讨急性肾功能损伤（AKI）分级系统对老年急性左心衰竭患者预后的预测价值，得出结论：AKI网络工作组（AKIN）分级系统能够对老年急性左心衰患者的预后及临床转归进行良好预测，为老年急性左心衰所致AKI的早期诊断、早期治疗及改善预后提供了可能。【关键词】急性肾损伤AKIN急性左心衰本研究旨在采用AKIN对老年急性左心衰后AKI患者进行评估，探讨其对老年急性左心衰后AKI患者临床转归的预测价值。1资料与方法1.1一般资料2007年6月至2009年9月我院收治的各种老年急性左心衰竭患者62例,其中男36例,女26例,年龄60-85岁，平均（66.7±5.0）岁。1.2诊断标准及分组1.2.1急性左心衰诊断标准心功能均为IV级(根据NYHA分级),（1）急性起病,血压≥90/60mmHg，有呼吸窘迫、三凹征、肺部湿啰音;(2)除心脏病史外无其它重要脏器慢性病史；(3)X射线胸片呈肺水肿表现，肺血管影增多，表现为肺淤血或肺门周围对称性阴影。1.2.2急性肾损伤分级标准（AKIN标准）依据患者住院期间急性左心衰发作后肾功及尿量最差情况分别分为无AKI、1级、2级、3级组。所有入组患者均无基础肾脏疾病，除心脏外无其他致AKI因素。4 1.3观察指标分别观察并记录患者发病前、48h及病情高峰时血流动力学指标、呼吸参数、血氧饱和度、动脉血气分析指标、血电解质、尿量、血生化指标和临床转归情况。1.4统计学方法计量资料以x-±s表示，组间比较采用完全随机方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；病死率采用趋势性χ2检验。采用SPSS12.0软件进行统计分析。2结果62例急性左心衰患者48h内发生AKI14例，住院期间最终发生不同程度肾功能损伤的患者共30例；Scr增速随AKIN分级增加而增快；APACHEⅡ分值亦呈增高趋势，住院总病死率8.06%，AKIN分级1级（23例）、2级（3例）、3级（4例），患者的住院病死率分别为8.7%、33.3%、50%，病死率随AKIN分级递增有升高趋势（P＜0.01）。其中，由于AKI需肾脏替代患者2例，发生心源性休克需主动脉球囊反搏3例。3讨论急性心力衰竭病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性返流，心排血量急剧减少，4 肺毛细血管静水压突然升高,大量浆液外渗至肺间质和肺泡内,引起肺泡通气和换气功能障碍，从而导致低氧血症和/或二氧化碳潴留,既可使肾灌注减少导致肾血流动力学障碍，又可因缺氧导致肾小管上皮细胞代谢障碍，引起急性肾功能损伤。早期由于尚未进展到ARF，容易引起忽视，导致病情恶化。近年来，虽然在急性左心衰处理上有很大的进步，除常规应用药物以外，强调早期给予主动脉球囊反搏、无创双水平正压通气等，有效的改善左心衰患者的心功能，但AKI仍是急性左心衰患者的严重并发症之一。其中需要肾脏替代治疗的患者病死率高达50%。有研究结果表明，血肌酐值的微小变化与其不良预后有关。因而，AKIN在原有分级系统的基础上提出改良AKIN分级，以提高肾功能分级系统的敏感性，将AKIN分级的第1级定义为48h内，血肌酐值较基础值升高≥26.4μmol/L或升高≥50%，或尿量＜0.5ml·kg-1·h-1持续6h以上；而第2级和第3级则分别对应原有分级系统的损伤级和衰竭级；此外，应用肾脏替代治疗的患者均列入AKIN分级的第3级。老年患者易发生AKI的原因主要为：随着年龄增长，肾脏内血管，尤其是动脉血管发生透明样变性和动脉硬化；肾脏组织逐渐出现肾小球硬化，尤其在肾皮质外带更为明显；肾血流量减少，肾小管功能逐渐下降，肾小球滤过功能降低；同时由于老年患者器官的生理储备降低，易并存其他疾病，使老年人在多种危险因素综合作用下更易发生AKI，且预后常很差。AKI是老年左心衰患者的并发症之一，增加临床病死率。AKIN分级能够对此类患者的预后及临床转归进行良好预测，并且较APACHE系列评分更简便且具特异性，为老年AKI的早期诊断、早期治疗及改善预后提供了可能，当肾功能损伤程度进入AKIN分级的2级和3级时应给予高度重视，积极治疗，可有效阻止病情进展，降低临床病死率。参考文献4 [1]叶任高,陆再英.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008：1.[2]朱华栋,于学忠.急性左心衰竭的诊断和治疗[J].中国临床医生,2004,32(10):9.4