腹部CT在肝外胆管结石诊断中的临床价值

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腹部CT在肝外胆管结石诊断中的临床价值第1章绪论1.1研究背景肝胆管结石合并胆管癌(HLACCA)的临床病理特点阐明尚不明确，早期诊断较困难，治疗效果很差。根据国内外大量的临床观察资料分析发现，胆管结石是胆管癌的一种诱发因素，国外报道其发病率2%—10%,国内报道发病率在0.36%・10%之间。反观胆管癌病例中伴胆管结石的合并率为26%・48%,提示肝胆管结石与胆管癌的发生密切相关。李锐等对胆管癌及肝胆管结石的胆管上皮不典型增生细胞DNA含量的研究结果表明，不典型增生细胞内DNA含量伴随胆管癌的分化程度的降低而增加，提示肝胆管结石所致胆管上皮的不典型增牛是一种重要的癌前病变。由于这种类型的胆管癌可能是在结石以及由结石诱发的反复迁延的炎症基础上发生肿瘤，治疗的重点可能集中在肝胆管结石的处理，如果待发现伴有癌变时再处理，往往非常困难，而且效果也不佳，因此发现比较理想的早期诊断合并结石的胆管癌的方法就显得异常重要，对其早期的表现有必要进行总结。虽然临床上可供选择的手段较多，如彩超、CT、MRLMRCP、ERCP、PTC以及症状学、实验室检查等都有助于结石合并胆管癌的诊断。但单用某一项影像学或实验室检查诊断率很低，同时由于这些检查的特性限制了一些检查在临床的使用，因此利用现有的诊断手段，相互结合，相互弥补缺陷，可能会提高诊断率。有报道反复发作的胆管炎病程超过6年，是胆管癌发生的高危因素，其发生率 是1.5%・11.0%。但胆管结石合并胆管癌，临床上早期无特殊表现，且往往由于合并肝脓肿，影像学诊断较为困难，以致早期诊断率较低，给临床的治疗带来很大困难。近年来在临床工作中观察到胆道结石合并胆管癌的病例在增加，但术前诊断率仍不高，因此有必要对我科近几年遇到的伴石胆管癌病人进行总结，了解其临床诊断、治疗的规律，指导临床工作。1.2研究目的及其意义早期CT采用步进式进床和逐层扫描的方式，单层面扫描时间长，加上固定的管球复位时间，不仅完成上腹增强扫描的时间长，扫描区域上方层面和下方层面也无法保证在同一灌注期相。单层螺旋CT(singlesliceCT,SSCT)采用滑环技术和持续进床，实现了连续容积数据扫描，在扫描速度上较传统CT有了明显提高，一次屏气即可完成覆盖上腹的CT扫描，使上腹部动脉期、门静脉期多期相增强扫描成为可能并应用于常规检查，在血管显示程度上也有了显著提高。但SSCT仍然存在明显的不足之处，SSCT覆盖范围有限，追求薄层提高Z轴方向空间分辨率，势必限制了扫描覆盖范围;要想延长覆盖范围，只能用较厚的层厚或较大的螺距，这样又会降低图像的质量，即扫描范围和Z轴空间分辨率二者不能兼顾。尽管SSCT也可应用横断图像对血管进行冠状位、失状位和斜而三维重建，但由于明显的“各向异性”容积数据，血管重建图像质量差而缺乏实用性,在评价血管病变和血管CT解剖研究吋更多采用的是在横断面图像上进行观察。伴随多层螺旋CT(multi-sliceCT,MSCT)的问世，CTA才逐渐跨入一个新的阶段，多层螺旋CT采用多个探测器层列，一次扫播旋转即可获得多个层面扫播数据，因而明显减少了获得容积扫描数据的扫描时间，并且由于采用了新的多层面锥形束体层摄影(multi-sliceconebeamtomography,MUSCOT)重建术，通过联合应用最优化扫描模式和新的滤过内插入方式，当螺距在一定范围内增大吋，其层面敏感剖面曲线无明显变化，使MSCT既能在短时间内进行较长范围的容积扫描，乂能获得高质量的重建图像。近年来，多层螺旋CT扫描技术迅猛发展，CT成像快速、分辨率高以及其强大的后处理功能，使其成为越来越普及的影像检查手段。而众多受检者、患者所受的医疗照射亦己经成为全民所受各种电离辐射屮最大的又不断增加的人工电离照射来(郑钧正，2003)。同时，x射线电离辐射所 诱发的随机性效应(其牛物学效应不存在剂量的闽值，任何微小的剂量也可能诱发致癌效应和遗传效应)也越来越引起人们的关注，特别是在儿童CT扫描所诱发的癌症概率要高于成人已经获得了充分的证据支持(Colang,2007)oCT低剂量的研究在我国起步至今大致经历了10年的发展。目前国内外关于CT低剂量的研究主要集中于肺部与心脏，关于腹部CT合理辐射剂量扫描的研究不多，口多针对不同条件下CT低剂量扫描图像质量之间的单一比较，而基础研究比较缺乏。目前国内外对于腹部CT扫描参数优化的研究正处于初步发展阶段。国内研究大多局限于不同CT剂量间图像质量的比较，由于参数设置不同，研究结果很难得到其他研究者的认同，限制了研究成果的临床推广应用。另一方面，基础研究比较匿乏，试验性扫描参数肓:接应用于临床扫描，通过多番试验与比较，无疑增加了受检者额外的辐射危害。国外基础及临床研究有一定的进展，但鉴于东西方人体体型差异，其研究数据亦不一定适用于东方人群。本研究旨在探讨通过测量模型Catphansoo@,寻求适用于成人腹部CT扫描的管屯流条件。1.3相关综述自SaneS和MaeCallun1952年首先报道2例胆管癌发病同时合并肝胆管结石以来，肝胆管结石合并胆管癌(hepatolithiasisassociatedwithcholangiocarcinoma,HLACCA)越来越被人们所重视，相关病例的报道逐渐增多。近年来,随着现代影像学诊断技术的发展，各地报道的肝胆管结石合并肝胆管癌病例有增加趋势，由于本病发生隐匿，临床症状不明显，早期诊断率低，而多数确诊的多为晚期，常失去根治性切除的机会，预后不佳，引起人们的关注。由于其早期难于发现，根治性切除机会较少，预后较差。同时，由于肝胆管结石并肝胆管癌术前早期诊断率较低，文献报道为6.7%-31.0%由于该病发病率低，临床症状缺乏特异性，往往被胆石症，胆管炎的症状所掩盖，临床上仅满足于胆石症的诊断，而忽视胆管癌存在，因此本病早期诊断甚为困难。本文综合相关文献资料，通过其诱发机制、发病特点、辅助检查、早期诊断、误诊原因及与胆管癌及胆管结石的鉴别诊断等发面进行阐述。1.3.1肝胆解释的概述 根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆•管结石多位于左右肝管汇合处以下至胆总管下端;肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝内胆管结石(primaryIntrahepaticstones,PIS)特指始发于肝内胆管系统的结石，指肝管分叉部位以上的肝胆管结石，不包括从胆囊内掉落并上移至肝内胆•管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆•管囊肿、胆•管解剖变异等其他胆道系统所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石［yob。它发病率较高，易结石残留及复发，可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存，长期反复刺激容易诱发胆管癌，是外科治疗的重点和难点。屮华外科学会胆道外科学组提出了“肝内胆管结石的临床病理分型”方案，该方案根据结石在肝内的分布范围及所引起的肝脏病变程度，将肝内胆•管结石分为三型。工型:即局限型，结石局限于某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微，临床表现多属于静止型。II型:即区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩，临床表现可为梗阻型或胆管炎型。III型:即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内。肝内胆管结石为一长期的慢性炎症变化，合并感染时会出现急性炎症的表现，其一般病理变化包括:①炎症性变化:含结石的肝、胆管呈慢性胆管炎改变，茹膜呈乳突状或腺瘤样增生，管壁有肉芽组织修复及纤维化，导致管壁增厚、狭窄，以至闭锁。②肝、胆管狭窄:由于胆管壁的炎症、溃疡形成及修复所致的纤维疤痕增牛、缩窄。③胆汁性肝硬化:肝脏长期处于胆道梗阻情况下，胆汁淤滞或外溢，胆酸刺激肝细胞以至变性、坏死，并导致肝细胞出现萎缩，晩期甚至岀现门脉高压。肝内胆管结石后期还进一步发展还会出现肝内血管胆砂样血栓，肝胆管癌等一些特殊病理变化。近年来由肝胆管结石诱发的胆管癌呈逐渐上升趋势，其术前低诊断率逐渐为人们所重视。1.3.2胆管癌的概述胆管癌根据肿瘤解剖位置的不同以二级肝胆管为界可分为肝内胆管癌(intra-hepaticCholangiocarcinoma,IHCCA)和肝外胆管癌(extra-hepaticCholangiocarcinoma,EHCCA),是一种恶性程度较高，难于早期发现的少见恶性肿瘤。肝门部胆管癌(Hilar Cholangiocarcinoma,HCCA)或Klatskin瘤是属肝外胆•管癌范畴，EHCCA占所有胆管癌的80%-90%o自1840年DurandFardel报道首例胆管癌以来，人们对肝内外胆管癌的来源认识进一步加深，但其诊断治疗手段任然有着严重不足，大多数病例在诊断时都己是晚期，失去了切除的机会。因此此病早期发现显得尤为重要。1.3.3肝胆管结石合并胆管癌的概述(1)诱发机制胆管癌的病因可能与肝胆管结石及其引起的慢性炎症长期刺激有关。而肝胆管结石则大多数是在胆管梗阻、感染及胆道寄生虫病等因素下引起，它的病理解剖基础为由结石、狭窄、扩张、胆管茹液腺及上皮的大量茹液分泌、神经生长因子蛋白的产生等共同构成的慢性增殖性胆管炎，与并发的肝实质纤维化与萎缩。从病理学观察分析，有学者分别测定不同级别的肝胆•管癌和胆•管结石伴胆•管上皮不典型增生的细胞DNA含量，发现细胞DNA含量随胆管上皮分化程度降低而升高，胆管上皮不典型增生和高分化腺癌细胞DNA含量差异无显著性，从而进一步印证肝胆管结石所致的胆管上皮不典型增生可能是胆管癌的癌前病变。肝胆管结石可诱发肝胆管癌，我们通常认为是继发于结石、炎症的反复刺激导致胆管茹膜上皮（包括腺体）的损伤、增生、化生、不典型增生，最后发牛癌变。并发肝胆管癌的患者常具有长期的肝胆管结石病史，反复发作的胆管炎症状，并经历多次手术仍未得到彻底的病灶切除的特点，由于多为小组病例报道，其临床特点、对外科治疗的反应及预后与一般胆管癌有何不同，及肝胆管结石发生癌变前后的异常是否可以为临床提供诊断依据，尚未得出明确的结论，有待于进一步的观察研究。（2）发病特点患者发病区域差异，所以并发率报道不一，至今报道的小组例数多在20・48例之间。国内由黄志强于1981年首先报道，我国是肝内胆管结石的高发区，有报道胆管癌在肝胆管结石的发牛率在0.36%・10%。王友顺等（广州）报道为9.7%,黄长玉等（福建）报道为6.01%,吴金术（湖南）报道为14.4%,林国乐等（北京）报道为2.7%,山东报道为6.1%,总之多数在0.36%-10%之间。日本Koga和Chijiiwa等报道为2%和7.3%,Lee等（台湾）报道140例胆管癌78例合并肝胆管结石，为5.0%; Chen等报道162例胆管癌106例（65.4%）伴肝胆管结石。Kubo等报道为2%・10%;我科为4.51%（长春）;国内大陆报道男、女比例男性居多，我科男女为17:9,台湾为12:8。肝胆管结石及胆管癌的位置分布。由于长期肝胆管结石诱发肝胆管癌，殷凤峙报道本病的病理特点为胆管癌包绕于结石周围，癌组织沿含结石增生的胆管壁呈广泛浸润分布，周围界限不清。镜下可见慢性增生性胆管炎表现，胆管上皮及壁内腺体增生，重度异型增生向管状腺癌移行的连续性变化。结石与肿瘤在位置分布上大体一致，主要位于肝左外叶及肝门部。何振平等报道的48例中，左叶肝胆管癌与右叶肝胆管癌发病比例为17:5,肝门部癌23例，接近总例数的一半，肝外胆肠吻合口癌3例;王友顺等报道的45例中左叶周围型癌19例，右叶周围型癌8例，左肝管癌9例，右肝管癌9例，周围型与肝门型例数Z比为27:18;黄长玉等报道的29例中，左肝22例，右肝4例，左右交界处3例。我科（长春）统计的病例中发牛在左叶9例，右叶3例，肝17处9例（（2例合并肝左叶)，7例胆总管癌((5例结石广泛分布于肝内、肝总管、胆总管)。肿瘤不仅多发于与结石伴随的左肝叶，而且在肝门部也高发，说明肿瘤的发生部位不仅与结石的机械刺激有关，还可能跟慢性胆道炎症、淤积胆汁及结石流向胆管下游导致的胆管粘膜损伤相关。结合各地病例报告及我科相关资料分析后发现肝胆管结石伴癌肿有如下特征:⑴肝内肿瘤在结石较重侧部位的发生比例高于其他，肿瘤组织内及周围可见到结石或胆色素结晶，有的同时合并肝脓肿;(2)反复发生的胆管炎多见，术屮见胆管壁增厚、表面粗糙。结石大多在肝内，泥沙样胆色素性结石占多数，结石数量大，有的结石甚至分布到左右肝管、胆总管，可在肝胆管结石行肝叶切除后多年发生癌变;(3)胆管癌在肝门的发生也有较高比例;(4)肝胆管广泛的结石也会并发胆总管癌的发生。另外，行胆肠吻合术治疗肝内胆管结石，病灶未去除干净，术后多年可发生吻合口部位的胆管癌，并吻合口大量结石、胆管壁异常增厚及明显返流现象。肝胆管结石病史长，症状发作频繁，既往都或多或少有过胆道手术史，这些手术由于受到治疗对象、手术时机、手术方式、治疗水平等多因素的限制未能达到彻底的治疗目的，例如遗留胆管出现狭窄或解决不力、结石残留与复发、不恰当的手术方式加重胆管炎、胆管扩张继续存在而导致长时间的反复发作腹痛、寒战发热，甚至黄疽的胆管炎表现。如病情控制不佳，甚至出现胆管积脓、 肝脓肿及隔下脓肿和胆外屡，临床给予常规抗生素消炎控制疗效不佳，有症状的发作时间延长而间歇期缓解的时间缩短，以至症状得不得控制甚至表现为纳差、体重减轻、贫血、顽固性肝区痛、扣及腹部肿块者或肝切除术后创面感染经久不愈的清况发生时应想到癌变的可能。肝胆管结石并发肝胆管癌的病理特征。肝胆管结石并肝胆管癌有其特殊的病理学改变，从大体形态上可如下分型:(1)肿块型:肿块较大占据某一肝叶或肝段，呈灰白色，质地较硬，常向外侵犯，肿块内常可见扩张含结石的胆管;(2)乳头型:在胆•管腔内呈乳头状生长，可向管腔外浸润;(3)结节型:肝内单个或多个大小不一、灰白色结节，可在胆管腔内形成实体;(4)弥漫硕化型:癌组织沿胆管壁向四周蔓延生长，受累胆管壁僵硕，管腔狭窄，肝内不形成肿块。从组织学类型上划分，则以管状腺癌多见，其次为乳头状腺癌，而粘液腺癌、硬化性胆管癌及未分化癌比较少见。通常肿瘤的分化程度以高中分化占多数，低分化较少，未分化癌罕见。高分化癌通常会与胆•管上皮的不典型增生相混淆，有时在病理形状上难以鉴别。胆管的异形增生上皮具有癌变的倾向，系一种癌前病变，其根据为:(1)异形增生上皮呈乳头状腺瘤样増生，腺结构紊乱、畸形扩张，腺体Z间出现筛状结构及共壁现象。(2>胆管上皮环状细胞及腺体岀现化生，分泌胚胎型唾液酸粘液。(3)出现糖类抗原，癌胚抗原等肿瘤相关抗原的高表达。(4)观察到异型增牛上皮与肝胆管癌组织学上有相互移行过程。在较早期结石并发胆管癌主要表现为局部癌浸润，壁增厚，管腔狭窄，其上胆管扩张但无肿块形成，这与良性狭窄易混淆,良性狭窄距离短、环状、平滑，而癌性狭窄则距离宽，边界不清，表面粗糙不平,僵硬缩窄状或呈乳头状向管腔发展突出，呈息肉状堵塞管腔，可见胆管癌栓向肝外发展后并发黄疽，此种癌分化程度高，分泌茹液，生长相对缓慢，可能会继发结石形成，有待进一步研究。(3)血清肿瘤标记物检测CA199属工型糖类抗原，在1979年由Koprousri等人从人结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白。它是一种非特异性的肿瘤相关性抗原，由唾液糖蛋白和唾液糖酷构成，在由内胚层细胞分化而来的多种上皮类恶性肿瘤的血清中可显著升高，如在胃癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌、胆管癌、卵巢癌等患者血清中均有 不同程度的升高。WatanabeM等在体内外细胞培养试验中发现胆管癌细胞分泌大量的CA-199,临床上以血清水平人于100U/ml对胆管癌具有诊断意义。Levy等报道当血清CA-199>129U/mL时，对胆•管癌的诊断敏感度为78.6%,特异度为98.5,阳性预测值为56.6%,阴性预测值为99.4%;而在血清CA-199>632U/mL时其敏感度为90.0%,特异度为98.0%,阳性预测值为42.0%oCA-242是一种唾液酸化的茹蛋口型糖类消化道肿瘤相关抗原，是一种新的肿瘤标志物。近年来有关血清学研究显示CA242抗原在健康人和良性疾病患者的血清中含量很低，而在多种消化道恶性肿瘤如胰腺癌、大肠癌等患者血清中含量明显升高，在临床常用于消化道肿瘤的辅助诊断、预后判断及治疗监测。目前临床上发现CA242在胆管癌的辅助诊断方面与CA199有所相似，有一定意义。患者出现胆道梗阻症状后，行生化检查，肝功能出现异常变化，肿瘤标志物也会有异常的表达。有研究发现肝胆管癌局部常有CEA,CA-199等肿瘤相关抗原高表达，测定血清中CEA水平对胆.管癌的诊断既不灵敏也无特异性，而测定胆汁中的CEA却很有意义，当胆汁中CEA>20ug/L,CA199>25ku/L时要高度怀疑合并胆管癌。但临床上经常有良性肝胆管结石患者CA199,CA242不同程度的升高，为临床诊断及制定手术方案带来困扰。Y_谷氨駄转移酶r-GGT)主要存在于细胞膜和微粒体上，血清中Y・谷氨瞅转移酶主要来源于肝胆系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排除障碍时，血清中y・GGT升高，且在不同病因所致的良性和恶性梗阻性黄疽中升高程度不尽相同.其机制可能为y-GGT主要存在于肝细胞和胆管上皮细胞屮，胆道梗阻导致肝内外胆道及肝内压力增高，使肝细胞肿胀并诱导肝细胞产生大量GGT,同时癌细胞也合成GGTo医学决定性水平提示谷氨駄转肤酶偏高>200U/L,通常为肝胆疾病。碱性磷酸酶(ALP)是一种肝细胞产生的碱性磷酸酶同工酶，在肿瘤中可明显升高。ALP主要存在于肝脏、骨骼、成骨细胞、胎盘、肾脏和泌乳期乳腺中。ALP因由肝脏排泄，故在肝脏疾患时血屮ALP含量升高。当肝脏受到损伤或者障碍时经淋巴道和肝窦进入血液，同吋由于肝内胆道胆汁排泄障碍，反流入血而引起血清碱性磷酸酶明显升高。作者AlMamariS等在JHepatol研究结果提示在原发性硬化性胆管炎中将血清ALP控制到低于1.5倍止常值上限的患者可以得到更好的治疗结果和降低发生胆管癌的风险，其效果与将ALP降至完全正常值具有同样的价值(可将 ALP>168U/L作为临界值)。因此，ALP在胆管癌的诊断及预后方面有一定指示意义。(3)影像学检查对于肝胆管疾病，在诊断过程中单独使用一种影像学检查手段往往不能得出准确而全面的诊断，这就要求两种或多种影像学检查手段相互结合，以达到对患者正确、全面诊断的口的;同时，也要根据患者的具体情况來选择经济而有效的联合检查，以减轻患者的经济负担。因此作为临床工作者，有必要详细了解各检查方法的特点及局限性，以选择最佳检查手段。腹部彩超(BU):该检查除发现结石外，尚可发现包块、肝内胆管扩张及腔内不规则占位，包块显示低回声，边缘不规则，有厚的声影。但当患者存在胆道积气、泥沙样结石或肝外胆管结石时，BU检查常会对肝内病变发生漏诊或误诊。CT扫描:病变为低密度肿块，与扩张胆管不同，肿瘤内钙化少见。动态CT早期可见肿瘤周围有类圆形增强，晚期阶段在肝内低密度中心发现高密度区，由于门静脉受侵，梗阻致肝叶衰减差别在增强CT更清楚，CT动态门静脉造影显示的低密度肿块提示门静脉与肝静脉受累肝内转移。常常与胆管管壁炎性增厚难以区分。磁共振成像(MRI):T1加权像示低密度肿块，T2加权像示高密度肿块。磁共振胆朕管造影(MRCP:除显示胆管扩张外可发现梗阻近端呈截断状或圆锥形。-•般说来影像诊断显示的肝叶萎缩与肝胆管扩张的稈度在并发肝胆管癌时表现得更为显著，如出现肝脓肿表现则并发肝胆管癌的可能性更大。(4)其他相关检查手段经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、内镜下逆行胆胰管造影(ERCP):造影可明确胆管内的改变，如充盈缺损或闭塞，可显示肿瘤的扩散程度，但PTC,ERCP作为一种有创检查，其对医师的操作要求较高，易造成医源性损伤。必要时还可以做细针穿刺细胞学检查及肝扫描、腹腔镜检查，术中为防漏诊，如遇有可疑病变应及时快速送病理检查。1.3.4肝胆管结石合并胆管癌的漏诊分析(1)漏诊原因肝胆管癌，特别是肝内胆管细胞癌大部分有右上腹隐痛不适，但缺乏特征性临床表现，影像学检查变成胆管癌诊断的主要手段，但常因为局限于肝胆管结石的诊断而遗漏胆管癌或误诊为肝细胞癌。胆管结石合并肝胆管癌的术前诊断率较 低，我们认为诊断困难的原因有以下几点:⑴1陆床症状缺乏特异性，往往被胆石症及胆管炎的症状所掩盖;(2)由于该病发病率低，影像科医师及临床医师仅满足于胆石症的诊断，而缺乏结石合并癌变的意识，缺乏警惕;(3)影像学检查难以区别胆管壁增厚是肝胆管癌早期浸润还是胆管壁炎症引起的管壁增厚，病程中后期形成的肝包块常合并化脓性感染，与胆石症所引起的肝脓肿难以区分;(4)肝胆管癌恶变过程缓慢，与肝细胞癌比较缺乏像AFP这样的标记物，如CA199,CA242虽对胆•管癌诊断有一定意义，但临床发现其在长期肝胆管结石患者中也有高表达。早期胆管癌与慢性胆管炎的影像表现在结构上难以鉴别:胆管结石、慢性胆管炎及胆管癌关系密切，给影像诊断带来一定的困难，尤其是与硬化性胆管炎的鉴别更为困难。(1)漏诊预防详细了解患者的病史及临床表现，对相关的误诊因素进行详细分析，对提高肝胆管癌的认识意义重大，对有胆结石、胆管炎反复发作史者应警惕并发肝内胆管癌的可能，如岀现体重下降、贫血、和难以处理的肝区疼痛，查体可以摸到腹部包块，血清碱性磷酸酶增高，低血浆白蛋白，血清CA199,CA242,CEA升高更应密切关注。对可疑病例进行多种医技检查并综合分析检查结果是确诊胆管癌的关键，有条件者可行胆汁肿瘤CEA或CA199,CA242,结果显著升高时，应想到胆管癌的可能;如有必要可进行手术探查，特别是怀疑肝胆管癌但确诊有困难者。术屮诊断:如术前不能得到确诊，需要结合术屮判断，术屮结合利用纤维胆道镜、术中B超、术中胆道造影，对于弄清深部肝内胆管及胆总管病变的情况甚为重要，对发现腔内肿瘤和浸润病变有很大帮助。术中发现以下征象要高度怀疑合并胆管癌，应取组织送病理检查以明确诊断:（1）肝脏表面可见苍白色质硬的结节或肿物。（2）肝门部或肝动脉旁淋巴结肿大变硬。（3）局灶性肝纤维化或萎缩。（4）胆管切开时有较多粘液性物质溢出。（5）胆管壁局部增厚隆起或僵硬。（6）胆管内有癌栓。可疑癌变者应于术中取组织送快速病理检查，以便术中明确诊断，以重新制定下一步手术方案。 第2章64层螺旋CT腹部扫描参数优化的临床研究随着信息技术的飞速发展，与信息技术密切相关的CT扫描技术也得到快速发展。多层螺旋CT技术的推广应用极大地改进了CT扫描性能和图像质量，使CT的适应范围更广、效果更佳。多层螺旋CT以其空间分辨率和时间分辨率高的特点，以及能够后处理重建各向同性的多平而图像和容积图像，己成为医学影像检查的主要手段，也是肿瘤诊断和分期的主要影像方法。另一方面，多层螺旋CT常规多期增强扫描，后处理重建需要大范围薄层扫描，所引起的辐射剂量问题亦越来越引起人们的重视。近20年来，全世界CT检查量增长8倍以上，CT检查的辐射剂量约占整个放射学检查剂量的30%,已成为我国不可忽视的医疗辐射源。ifiGolding[Golding,2002]等学者研究认为，具有lOmsv有效剂量的成人腹部CT检查会增加致癌风险1/2000oRavenel!Ravenel,2001」等根据ICRp提供的辐射危险系数计算出胸部CT扫描吋各种技术参数下的危险度,例如:在管电压不变的条件下，280mAS时危险度为3.0,而120mAS时危险度降至为1.3。大家越来越清楚的认识到，CT技术的应用前景取决于其辐射剂量的控制。腹部由低密度分辨率的器官和组织构成，解剖关系复杂，多期增强扫描技术在腹部的常规运用，使受检者所接受的射线剂量远大于其他部位;另外，腹部CT扫描范圉紧邻生殖腺器官，因此优化腹部CT扫描参数以降低射线剂量有重要的临床意义。同时，由于腹部多由实质性脏器组成，脏器间的密度差较小，病变与周围正常组织间的对比与发生于肺部的病变与周围正常肺组织间的对比表现很不一致，这一明显区别于肺部组织构成的特点，决定了腹部CT扫描参数更应建立在满足临床诊断基础Z上实现其优化。本研究在模型研究屮获得的符合腹部CT扫描最优管电流条件的基础上进行临床验证，以期获得多层螺旋CT腹部扫描参数（管电流）优化的可行性及其适宜的最佳管电流条件，以减少病人辐射剂量，同时减少球管曝光量，延长球管寿命，节约成本。2.1材料及方法2.1.1研究对象选取2010年9・11月期间在肿瘤医院行腹部CT平扫检查患者150名，受检 者在3个月内进行了2次腹部CT检查。记录各受检者年龄、身高、体重、体重质量指数｛BodyMasSxndex,BMx—体重（kg）/身高（m）2｝、上腹（肝门水平）最大横径、上腹前后径、上腹平均最大径（横径与前后径Z和的均值）等数据。受检者行CT扫描均有临床诊断或治疗需要，其中伴肝硬化、中重度脂肪肝、胸腹水、巨大腹腔腹膜后肿物者均排除在研究对象之外。该研究得到了医院伦理委员会的批准，受检者签署知情同意书。2.1.2扫描设备及扫描方案采用GELightspeedvcT64层螺旋cT机，首次检查管电流为450mA,管电压120kVp,机架转速0.65/周，螺距p=0.984:一，重建层厚5mm,层I句距5mm,DFOV36cm,SFOv50cm,扫描准直0.5mmx64层。后按完全随机化分组方法把受检者分为3组，每组50名，受检者行第2次检查，设定管电流条件组1为最优管电流（340mA）,组2为最优管电流+区间值（340+40=380mA）,组3为最优管电流一区间值（340—40=300mA）,余扫描参数同首次检查。2.1.3图像质量的主管评价选取两次检查的肝门、胰腺、、肾上极层面进行图像评价，评价内容包括:⑴采用HopPers分法对腹主动脉、门静脉主干、肝脏实质、脾脏、胆囊、胰腺、肾皮质、肾髓质8个器官进行主观噪声评分，评分标准为:5分（优异），图像清晰细腻，噪声不明显，脏器内较小的解剖结构（如血管）显示边界锐利清晰;4分（良好）,噪声增多，图像尚清晰，小的解剖结构显示边界尚清晰;3分（中等），噪声明显但可接受，小的解剖结构可见显示但边界不清;2分（较差），噪声明显，超过可接受程度;1分（很差）,噪声很明显。（2）采用Kalra[Kalra,2003]5分法对肝门、胰腺、肾上极3个层面进行诊断接受率评价，评分标准为:5分（优异），图像未见伪影，各脏器组织边界清楚、锐利;4分（良好），图像各脏器组织边界略模糊;3分（中等）,图像可见少量伪影，各脏器组织边界不清但不影响诊断;2分（较差），图像伪影明显;1分（很差），不能用于诊断。按符合诊断要求与否把图像质量分为两个等级，n级为符合诊断，平均分在3分或以上;I级为不符合诊断，平均分在3分以下。2.1.4统计分析 随机入组的3组受检者的年龄、身高、体重、BMI、上腹最大横径及前后径、上腹平均最大径比较采用方差分析。3名放射科医生对图像质量评价一致性采用犬户傅，a检骑。同一受检者不同扫描方案下图像质量等级评价比较采用菲参数McNemar:检验。应用SPSSI3.0完成统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。2.2纟吉果221各组受检者各个体化指标比较3组受检者的个体化指标亦即年龄、身高、体重、BML上腹最大横径、前后径、平均最大径经正态性检验均符合正态分布(z=0.406-1.087,P=0.188-0.996)o3组各个体化指标差异无统计学意义，见表2・1。表2・1组1、2、3受检者各项个体化指标(x±s)组别年龄(岁〉身再(cm)体重(kg)BM1橫径(cm)前后径(cm、平均最大径(cm〉组1(n-50)52.8±12.6164.617」64.5±10.523.7±3」29.7±2.223.2±2.926.5±2.4组2(n=50)52.1±12.6164.817.864.4±12123.7±3.829.8±2.423.1±3.026.5±2.6组3(n-50)52.7±10.9164.417.763.8±10.523.613.229.9±2.423.0±3.026.5±2.5F值0.0510.0390.0600.0290.1140.0610.002P值0.9500.9600.9420.9710.8920.9410.998注:首次检查管电流为450mA,后按完全随机化分组方法把受检者分为3组行第2次检查，设定管电流条件组1为最优管电流，组2为最优管电流+区间值，组3为最优管电流一区间值。各组内受检者各个体化指标无统计学差异(P=0.998-0.892)