腹部CT在肝外胆管结石诊断中的临床价值

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1、腹部CT在肝外胆管结石诊断中的临床价值第1章绪论1.1研究背景肝胆管结石合并胆管癌(HLACCA)的临床病理特点阐明尚不明确，早期诊断较困难，治疗效果很差。根据国内外大量的临床观察资料分析发现，胆管结石是胆管癌的一种诱发因素，国外报道其发病率2%—10%,国内报道发病率在0.36%・10%之间。反观胆管癌病例中伴胆管结石的合并率为26%・48%,提示肝胆管结石与胆管癌的发生密切相关。李锐等对胆管癌及肝胆管结石的胆管上皮不典型增生细胞DNA含量的研究结果表明，不典型增生细胞内DNA含量伴随胆管癌的分化程度的降低而增加，提示肝胆管结石所致胆管上皮的不典型增牛是一种重要的癌前病变。由于这种类

2、型的胆管癌可能是在结石以及由结石诱发的反复迁延的炎症基础上发生肿瘤，治疗的重点可能集中在肝胆管结石的处理，如果待发现伴有癌变时再处理，往往非常困难，而且效果也不佳，因此发现比较理想的早期诊断合并结石的胆管癌的方法就显得异常重要，对其早期的表现有必要进行总结。虽然临床上可供选择的手段较多，如彩超、CT、MRLMRCP、ERCP、PTC以及症状学、实验室检查等都有助于结石合并胆管癌的诊断。但单用某一项影像学或实验室检查诊断率很低，同时由于这些检查的特性限制了一些检查在临床的使用，因此利用现有的诊断手段，相互结合，相互弥补缺陷，可能会提高诊断率。有报道反复发作的胆管炎病程超过6年，是胆管癌发

3、生的高危因素，其发生率是1.5%・11.0%。但胆管结石合并胆管癌，临床上早期无特殊表现，且往往由于合并肝脓肿，影像学诊断较为困难，以致早期诊断率较低，给临床的治疗带来很大困难。近年来在临床工作中观察到胆道结石合并胆管癌的病例在增加，但术前诊断率仍不高，因此有必要对我科近几年遇到的伴石胆管癌病人进行总结，了解其临床诊断、治疗的规律，指导临床工作。1.2研究目的及其意义早期CT采用步进式进床和逐层扫描的方式，单层面扫描时间长，加上固定的管球复位时间，不仅完成上腹增强扫描的时间长，扫描区域上方层面和下方层面也无法保证在同一灌注期相。单层螺旋CT(singlesliceCT,SSCT)采用滑

4、环技术和持续进床，实现了连续容积数据扫描，在扫描速度上较传统CT有了明显提高，一次屏气即可完成覆盖上腹的CT扫描，使上腹部动脉期、门静脉期多期相增强扫描成为可能并应用于常规检查，在血管显示程度上也有了显著提高。但SSCT仍然存在明显的不足之处，SSCT覆盖范围有限，追求薄层提高Z轴方向空间分辨率，势必限制了扫描覆盖范围;要想延长覆盖范围，只能用较厚的层厚或较大的螺距，这样又会降低图像的质量，即扫描范围和Z轴空间分辨率二者不能兼顾。尽管SSCT也可应用横断图像对血管进行冠状位、失状位和斜而三维重建，但由于明显的“各向异性”容积数据，血管重建图像质量差而缺乏实用性,在评价血管病变和血管CT

5、解剖研究吋更多采用的是在横断面图像上进行观察。伴随多层螺旋CT(multi-sliceCT,MSCT)的问世，CTA才逐渐跨入一个新的阶段，多层螺旋CT采用多个探测器层列，一次扫播旋转即可获得多个层面扫播数据，因而明显减少了获得容积扫描数据的扫描时间，并且由于采用了新的多层面锥形束体层摄影(multi-sliceconebeamtomography,MUSCOT)重建术，通过联合应用最优化扫描模式和新的滤过内插入方式，当螺距在一定范围内增大吋，其层面敏感剖面曲线无明显变化，使MSCT既能在短时间内进行较长范围的容积扫描，乂能获得高质量的重建图像。近年来，多层螺旋CT扫描技术迅猛发展，C

6、T成像快速、分辨率高以及其强大的后处理功能，使其成为越来越普及的影像检查手段。而众多受检者、患者所受的医疗照射亦己经成为全民所受各种电离辐射屮最大的又不断增加的人工电离照射来(郑钧正，2003)。同时，x射线电离辐射所诱发的随机性效应(其牛物学效应不存在剂量的闽值，任何微小的剂量也可能诱发致癌效应和遗传效应)也越来越引起人们的关注，特别是在儿童CT扫描所诱发的癌症概率要高于成人已经获得了充分的证据支持(Colang,2007)oCT低剂量的研究在我国起步至今大致经历了10年的发展。目前国内外关于CT低剂量的研究主要集中于肺部与心脏，关于腹部CT合理辐射剂量扫描的研究不多，口多针对不同条

7、件下CT低剂量扫描图像质量之间的单一比较，而基础研究比较缺乏。目前国内外对于腹部CT扫描参数优化的研究正处于初步发展阶段。国内研究大多局限于不同CT剂量间图像质量的比较，由于参数设置不同，研究结果很难得到其他研究者的认同，限制了研究成果的临床推广应用。另一方面，基础研究比较匿乏，试验性扫描参数肓:接应用于临床扫描，通过多番试验与比较，无疑增加了受检者额外的辐射危害。国外基础及临床研究有一定的进展，但鉴于东西方人体体型差异，其研究数据亦不一定适用