临床助理医师实践技能复习指导20

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1、2009年临床助理医师实践技能复习指导20第三章病例分析——肛门、直肠良性病变（一）直肠脱垂1.概念：直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。直肠粘膜卜•移，称不完全脱垂；直肠壁全层下移，称完全脱垂。2•临床表现：主要症状为长期便秘、排便费力和有•肿物自肛门脱出，伴有排便不尽和下吐感。随着脱垂加重，引起不同程度的肚门失禁、常有粘液流出，致使肚周皮肤湿疹，瘙痒。粘膜糜烂、破溃后有血液流出。部分脱垂可见圆形、红色、表血光滑的肿物，粘膜皱裳呈“放射状”；完全性肓肠脱垂，表面粘膜有“同心坏”皱叢。直肠指诊感肛管括约肌收缩无力。3.治

2、疗原则①一般治疗：幼儿多可白愈，注意缩短排便时间，便后立即将脱出直肠复位。成人应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增加的因素。②注射治疗③手术治疗：直肠悬吊固定术（二）直肠肛管周围脓肿1•概念：直肠肛管周围脓肿是Jf•肠肛管周用软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。2临床表现：男性多见，多为20〜40岁的青壮年。起病急，疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肚痿。主要表现为剧烈疼痛，常为跳动性，肿胀，局部压痛，可伴排尿困难，里急麻重，肛门瞅胀感，严重时可有明显全身感染症状。直肠指诊对触及疼痛性肿块，脓肿形成时有波动感，穿

3、刺抽出脓液有助于明确诊断。必要时可做直肠超声检查以协助诊断。3.治疗原则1）非手术治疗①抗生素治疗；②温水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。2）手术治疗：脓肿切开引流（三）肛痿1.概念：肛痿是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、痿管、外口三部分组成。经久不愈或间歇性发作为其特点，多见于青壮年男性。2.临床表现：痿外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。当外口愈合，痿管中可有脓肿形成，表现为明显疼痛，伴发热，乏力等全身症状，脓肿穿破或切开示，症状缓解。上述症状反复发作是痿管的临床特点。

4、3.治疗原则：手术治疗，如痿管切开术、挂线疗法、肛痿切除术。(四)肛裂1.概念：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形,常引起肛周剧痛。多见于青中年人。2临床表现：肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。疼痛一般较剧烈，有典型的周期性。排便时常见到少量血迹，大量出血少见。肛门检查可发现肛裂三联征，即肛裂、“前哨痔”、乳头肥大。3.治疗原则1)非手术疗法：①保持局部清洁；②保持大便通畅；③局部麻醉下行肛管扩张疗法；2)手术疗法：如肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。(五)痔1.概

5、念：肚热的支持结构、静脉从及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔；齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔；内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。多见于成人。2.临床表现(1)便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。表现为便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射状出血，可自行停止。(2)痔块脱出。(3)疼痛：单纯性内痔无疼痛，可冇樂胀感。当合并冇血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。(4)瘙痒：痔块脱岀时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。诊断1.详询发牛:痔的诱因

6、：如长期便秘、妊娠、门静脉高压症等，以及排便习惯，大便时有无疼痛、出血及肿物脱出等。2.查体主要靠肛门直肠检查：大部分痔可通过肛门视诊见到。直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，如肓肠癌，肓肠息肉等。肛门镜检可确诊。鉴别诊断1.直肠癌：常有便血，直肠指诊吋可触及高低不平的硕块，直肠镜检查可帮助诊断。2.直肠息肉：圆形，实质性，带蒂，可活动，多见于儿童。3.直肠脱垂：直肠脱垂黏膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；坏形痔黏膜呈梅花状，括约肌不松弛。进一步检杳1.肛门视诊。2•直肠指诊。3•肛门镜检查.4.直肠镜检查。治疗原则无症状的痔无

7、需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治疗为主。1.-•般治疗避免刺激性饮食，避免人量饮酒；保持人便通畅；热水坐浴促进血液循坏。2.注射疗法3.胶圈套扎疗法4.手术疗法题例病例摘要：患者，男性，30岁，司机。间断便血1年余。患者于1年前出现人便干燥，每3〜5天1次，有时呈羊粪样，伴冇便血，多为鲜血，附着于大便表面而不与大便相混，冇时于便后滴出鲜血或呈喷射状流出，可自数滴至数十亳升。伴肛门周围界物感，有时于排便时肛门剧痛。当便秘好转时，便血可减少或停止。患者食欲正常，喜辣食，体重无变化。分析步骤：1.初步诊断：便血原因待查肛门良

8、性病变（如痔、肛裂、息肉）?2•诊断依据年男性，慢性病程，间断发作。（2）大便干燥，间断便血1年余，伴肚门周围界物感，有吋伴肚门剧痛。当便秘好转吋，便血口J减少或停止。（3）平素售食辛辣。（4）查体暂缺。（5）辅助检查暂缺。1.鉴别诊断（1）结、直肠癌：患者间断便血，应注意考虑本病，但本病