临床助理医师实践技能复习指导36

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1、2009年临床助理医师实践技能复习指导36第三章病例分析——糖尿病一、概念糖尿病是由遗传和环境因素共同作川而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同吋存在的缺陷引起碳水化合物、脂肪、蛋口质、水和电解质等代谢紊乱，临床以慢性（长期）高血糖为主要的共同特征。急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酗症高渗性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒。慢性并发症：大血管并发症，微血管并发症（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病），糖尿病神经病变、糖丿求病足，糖尿病皮肤病变，感染等。二、分类（D1型糖尿病：指由于胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病。1型糖

2、尿病多在25岁以前的青少年期起病，常有家族史，三多一少症状明显，有酮症倾向，大多数发现时即需使用胰岛素。（2）2型糖尿病：指从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。多发生在40岁以上成年人和老年人。患者多肥胖，起病较缓慢，病情较轻，“三多一少”症状轻或只有其中一、两项。一般无明显酮症倾向，治疗可不依赖外源胰岛素。（3）妊娠糖尿病（GDM）：是指妊娠期间发现的任何程度的血糖稳定损害，已知有糖尿病乂合并妊娠者不包括在内。（4）特异型糖尿病，如青年发病的成年型糖尿病（MODY）,线粒体母系遗传糖尿病，A型腴岛素抵抗等等。三、诊断

3、要点首先确定是否患糖丿求病，然后对作出糖尿病诊断者进行分类，并对有无合并症及伴发疾病作出判定。糖尿病诊断标准（WHO,1999）1型与2型糖尿病的鉴别静脉血浆葡萄糖值mmol/L空腹血糖随机血糖OGTT2h血糖糖尿病$7.0^11.1^11.1血糖稳定损害空腹血糖受损（IFG）26.1〜＜7.0糖耐量减退（IGT）M7.8〜＜11.1正常＜6.1＜7.81型糖尿病2型糖尿病起病年龄及其峰值多＜25岁，12・14岁多＞40岁，60-65岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型，或无症状四、并发症（1）急性

4、并发症糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性糖尿病性昏迷、乳酸酸中毒。（2）慢性并发症1）大血管并发症大、中动脉粥样硬化：冠心病脑血管病肾动脉硬化外周动脉粥样驶化：下肢动脉病，肢体坏疽等。2）微血管并发症①糖尿病性视网膜病变：是最常见的微血管并发症。按眼底改变可分两类：非增殖型和增殖型。眼底检杏有微血管瘤、硬性或软性渗出、有新生血管、玻璃体出血、极化和视网膜脱落等。②糖尿病肾病：又称肾小球硬化症。是1型糖尿病首位死亡原因。分5期：I期：肾脏增大和超滤状态，肾脏结构正常；II期：运动后出现微量白蛋白尿（30〜300mg/24h），肾小球毛细血管基底膜增厚，但病变属可逆性

5、；III期：持续性微量白蛋白尿，常规尿化验尿蛋白阴性，无肾病的症状和体征（亚临床糖尿病肾病）：IVM：常规尿化验尿蛋白阳性，可伴有高血压，水肿，肾功能逐渐减退（临床糖尿病肾病）：V期：终末期糖尿病肾病，出现尿毒症临床表现。急性并发症酮症倾向人，易发牛:酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上者易发牛•非酮症高渗性昏迷慢性并发症肾病35%-40%,主要原因5%-10%心血管病较少＞70%,主要死因脑血管病较少较多胰岛素C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛索敏感生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗（30%・40%）3）糖尿病神经

6、病变：以周围神经病变最常见，通常为对称性、多发性病变，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。常见症状为肢端感觉异常（麻木、针刺感、灼热及感觉迟钝等），呈手套或短袜状分布。早期腱反射亢进，后期减弱或消失，震动觉减弱或消失，触觉、温度觉减弱。易致皮肤溃疡,不易愈合。4）糖尿病足：轻者表现为足部畸形，皮肤干燥和发凉；重者可出现足部溃疡，坏疽。糖尿病足是截肢、致残的主要原因。5）糖尿病皮肤病变：糖尿病性水疱病、糖尿病性皮肤病、糖尿病脂性渐进性坏死等。6）感染：糖尿病人常发生疳、痈等皮肤化脓性感染；皮肤及生殖器官真菌感染很常见；膀胱炎和肾盂肾炎常见于女性病人；糖尿病合并肺结核的

7、发病率高于非糖尿病人群。五、鉴别诊断1.其他类型糖尿病。2.其他原因尿糖阳性：血糖测定可鉴别。3.根据相关临床表现进行鉴别。六、进一步检查1.尿糖。2空腹血糖、OGTT。3.HBA1Co4.0GTT■胰岛素（或C肽）释放试验。5.肝功、肾功、血脂，必要时查尿酮体、电解质、血气等。6.必要时吋测定胰岛细胞胞浆抗体（ICA）、胰岛素口身抗体（IAA）、谷氨酸脱竣酶抗体（GAD）等。7.颈动脉彩超，外周动脉彩超等。8.尿微量白蛋白或24小吋尿蛋白测定。9•眼科检查。10.必要时做神经科相关检查。门.心电图、超声心动图，必要时冠脉CT、冠脉造影。七、治疗原则1•健康教

8、冇，饮食、运动治疗，病情监测，口服降糖