普及心肌梗死诊断对临床的影响

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1、普及心肌梗死诊断对临床的影响［返回］普及心肌梗死诊断对临床的影响AllanSJaffe（梅奥医学院梅奥诊所心血管病科、临床检验和病理科）前弓虽然多年前就已明确了急性心肌梗死（AMI）的诊断标准，但同步使用心肌损伤生物标记物却是最近才开始的。H牛物标记物开始应用以來，已迅速成为心梗泄义屮越來越重要的基本因素。虽然当时已经有验血诊断心肌梗死（Ml）的报道，但1959年世界卫生组织颁布的首次心梗诊断标准中并没有生物标记物的相关内容。1970年颁布了笫二个心梗诊断标准，以达到最佳流行病学应用为首耍冃的，即

2、具有鬲度特界性而非单纯临床意义。Z后不久，即19世纪70年代早期，开始使用电泳法检测肌酸激酶（CK）和乳酸脱氢酶。随后开发了检测CK和CK-MB的更好的化验分析法，1979年世界卫生组织结合这些新的分析法颁布了MONICA标准。该标准仍注重流行病学应用，并使用特异性较高的标记物。之后该标准得到了较好的认讥19世纪90年代早期发现了新标记物，依靠升高的CK-MB诊断大部分ML关于肌钙蛋白标记物认识的进步显著提高了诊断心肌损伤的敏感性和特升性，并替代CK-MB成为Ml诊断金标准。欧洲心脏病协会和美国心

3、脏病学会在2000年将Ml的诊断标准更新，提出肌钙蛋口升高作为心肌损伤的重要生物标记物证据。2007年根据相关化验分析进展对这一标准再次进行更新，但肌钙蛋白仍是诊断标准的重要组成部分。口前，除极少数特殊情况卜必须有心肌损伤标记物升高才能确定诊断。新标准表1列举了联合任务组（JointTaskForce）报道的正式定义。1型和2型主要依靠心脏标记物类型的改变（尤其是肌钙蛋白），至少一种数值大于参考范围的99%。选择99th百分位数口J以将心肌口J能损伤者与」E常人的垂叠率降到最低。这一标准引起了一些

4、争议，因为冇人赞成使用更传统的数值97.5th百分位数。此外，必须在适当的临床背景下诊断AML参考临床症状、心电图（ECG）及临床影像图片做出最终诊断。表1心梗的定义急性：31.心脏标记物(尤其杲肌钙蛋白)升高在99th百分位数的参考上线(URL)以上，且;肌缺血证据：3a)缺血症状；ab)ECG变化显示新发缺血[新发ST・T改变或新发左束支传到阻滞(LBBB)];“c)ECGS示进展性病理Q波；3d)彫像学显示有存活心肌的新发死亡，或局部室壁运动异常。“2.突发性心脏性猝死，包括有心肌缺血症状的

5、心脏停搏、伴新发生的ST段抬高、新发I有明确新发血栓但在获得标本前死亡、或血中心脏标记物处于停滞阶段。a3.基线标记物水平正常而行经皮冠状动脉成形术(PCI)的患者，在围手术期，心脏标分位数URLUA上。心脏标记物升高大于3X99th百分位数UR疏可明确为PC「相关性心J4.对于基线标记物水平正常而行冠脉旁路搭桥术(CABG)的患者，心脏标记物升高在U术期出现心肌坏死。心脏标记物升高大于5X99t.h百分位数URL且有新发病理Q波或新袋证实新移植或冠脉阻塞、或最近有存活心肌死亡的彫像依据，这些都可

6、诊断为(竝劭冃关5.尸检病理发现为急性心肌梗死。2陈旧性41进展性新发病理Q波伴或不伴临床症状；“2局部存活的薄弱无收缩力的存活心肌死亡的彫像学依据，无菲缺血原因；33尸检病理发现已愈合或正在愈合的心肌梗死。2适当的临界值将99th百分位数作为临界值还有一些潜在不确定因素。当首次引入试验分析法诊断Ml吋就发现，临界值主要由接收器工作特性值来确定，该值与CK-MB最接近，而CK・MBH身的标准尚不明确。在这种悄况下，若避免使用标记物的全灵敏度，则可在一定程度上减少混淆。2000年将临界值修订为99t

7、h百分位数。随后有人提出，在诊断心肌损伤时，检测方法在检测低值时不够粹确可能会给临床医生带來误导，因此提议，如果检测方法的准确度不够时[99th百分位数变异系数(CV)>10%],可采用准确度较高的临界值(CVV10%的临界值)作为诊断参考。I叫顾性分析发现，这种观念使实验室和临床医生有太多临界值可供选择。实验室常建立内部评估值并提出不同的临界值，使临床工作更加复杂。因此，所有授近的指南编写小组，包括美国临床生物化学学会和联合任务组(JointTaskForce),都推荐用99th百分位数诊断心肌

8、损伤及在适当临床背景下诊断Ml。推荐这个数值的原因是所有的相关研究报道都显示,该数值可将敏感性和特异性最人化。该数值不仅适用于老式分析法,还适用于现行试验分析法例。使用敏感度高的试验分析法、低诊断临界值使Ml的发病率发生了根木的改变，在一些研究屮诊出率竟然增加了186%c值得注意的是，这些研究的人群屮约8%〜10%肌钙蛋白正常、CK-MB升高，这与Ml的良好预后似乎无关。使用这种敏感度高的试验分析方法和适当的临界值使Ml诊断领域发住了彻底的改革。最近的数据显示，这些方法减少了“迅速