意识障碍的临床评估及神经电生理套餐检查

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1、·126·现代电生理学杂志2008年第15卷第2期JMEP．June2008。VOLl5，No．2·继续教育园地·意识障碍的临床评估及神经电生理套餐检查南京医科大学南京脑科医院陈芷若南京仁恒医院王传民在现代社会，脑外伤与中毒性脑病屡屡可见，随着医疗技术的进步，传统的心肺复苏发展为心肺脑复苏，因此这些病例意识能否恢复，什么情况下应中止那些耗资巨大的而毫无希望的治疗，这就需要一套客观评估意识状态的方法与手段。清醒的意识状态有赖于大脑皮质、丘脑非特异性投射系统和脑干的上行性网状激活系统的正常功能，上述脑结构中任何一个发生损害，均可引起意识障碍。按1993年美国神

2、经病学会伦理问题委员会建议，意识障碍只保留三个命名：即昏迷、植物状态及闭锁综合征。昏迷是指早期出现的不睁眼，无睡眠一觉醒周期的意识障碍。植物状态是指数周后出现自动的无目标性的周期性睁眼，脑电图可呈现有睡眠一觉醒周期的意识障碍。闭锁综合征的列入是着重提醒将此综合征与意识障碍作鉴别诊断，因为这种患者大脑皮质、丘脑和脑干网状结构未受损害，患者意识是清楚的，然而由于桥脑腹侧病变使皮质脊髓束，皮质核束及脊髓丘脑束传导功能中断而酷似睁眼昏迷，但患者可用眼球活动与人交流，因为中脑以上功能是正常的。对意识障碍的病情判断，可以通过临床观察和神经电生理检查的综合分析来完成。一

3、、意识障碍的临床评估昏迷病人常用Glasgow昏迷量表评估，但当患者转为植物状态时，就应改用持续性植物状态量表，它从六个项目计分(表1)。上述六项总得分：<3分为重度植物状态，4—7分为中度植物状态，8～9分为轻度植物状态，表110一11分为脱离植物状态，>12分为意识基本恢复。然而，当能执行指令，即使<12分亦可判为意识基本恢复。但也不要把因精神症状而不执行指令者认为意识未恢复。评分为临床提供了疗效判断标准；当>12分为意识基本恢复，虽<12分，但较前提高了4—6分为明显好转，提高l～3分为好转，评分无改变为无效。若连续3—6个月评分无改变，可结合神经电

4、生理检查，作出中止积极性的治疗方案。二、神经电生理的套餐检查对意识障碍的神经电生理评估，单靠脑电图检查是不够的，必需联合应用包话诱发电位和Blink反射在内的套餐检查才能正确全面地作分现代电生理学杂志2008年第15卷第2期JMEEJune2008，VoL15，No．2·127·析。自发脑电图主要反映大脑皮质及皮质下的损害，虽然少数特殊类型的昏迷脑电图：如仪型昏迷脑电图可反映上脑干病变，B型昏迷脑电图及纺缍波型昏迷脑电图则提示下脑干损害，但是大多数脑干及间脑损害，自发脑电图可以基本正常，因此必需增加用诱发脑电图和Blink反射来完成神经电生理评估。(一)意

5、识障碍的自发脑电图1．慢波型的意识障碍脑电图：这是绝大多数大脑半球受损引起意识障碍所呈现的脑电活动。它主要是背景活动变慢，Ot节律解体而演变为0波或8波为背景的电活动，意识障碍越严重，脑波周期越长，成为大8波，意识障碍经治疗后恢复，脑波亦以相反的方向演变；低而大8波一8波一e波一仅波，因此脑波的系列追踪，可以脑波的动态变化判断病情恢复，还是逆转。脑外伤患者，即使在意识清醒时，其受伤侧脑波常常变慢，或者广泛性异常，伤侧偏胜，因此，对这些患者脑波观察应着眼于受伤对侧背景脑波的变化。2．特殊波型的意识障碍脑电图：这些类型的昏迷脑电图，除了因药物引起者外，均是预后

6、极差的脑电活动。(1)d型昏迷脑电图：昏迷病人之脑波类似正常成人清醒状态下Ot频率范围内之电活动称a型昏迷。脑波特征：8—13Hz正弦波，波幅15—40pN；可见于头前部、后部及弥散性分布；q指数高，无调节变化，有时两侧不等或有少许慢波，多数对刺激无反应，少数刺激后可呈短暂的波幅增高或频率变慢；仅波型可在昏迷后1h到3个月出现，多数为l一4d，可先呈“仅节律”，后转变为慢波或电静息；或先为电静息，后转变为“q节律”；有的病人缺乏REM之自发循环睡眠周期图形。有的病人有NREM之1、2期睡眠图形，有视诱发电位，但无听或体感诱发电位。(2)B型昏迷脑电图：脑波

7、以低幅p波为背景的昏迷为B型昏迷，见于低位脑干损伤或循环障碍。(3)0型昏迷脑电图：1973年Suter将脑波表现为弥漫性0节律之脑缺氧昏迷患者称为0型昏迷，以后发现脑干损害者亦可引起。脑波特征：多为5—6Hz或4～5Hz之0波，波幅30—100IxV，多数为50pV上下；一般0波分布以前头部偏多，多数与病因有一定关系。脑缺氧患者以额或额中央区偏多，少数可呈弥漫性分布，然而CO中毒引起者常为枕部偏多，脑干损害引起者，多为弥散性分布；无调节性，对刺激无反应；这种特有脑波可持续数天到1个月，死亡前可能转变为弥漫性低波幅0波或8波，亦可维持这种脑波直到死亡，亦有

8、在意识恢复过程中出现以8波占优势之脑波，即意识脑波分离现象；0昏迷