机械通气的临床应用与护理

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1、机械通气的临床应用与护理机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气的目的是什么？机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗，因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件。因此在危重病的抢救过程中，明确机械通气的目的是非常必要的。呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。美国胸科学会对通气机所作的定义是：“为增加或代替

2、患者自主通气而设计的一种装置”。二、呼吸机（respirator）的基本构造和种类呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。种类依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。依吸-呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。依调控方式不同：简单、微电脑控制。三、正压通气的生理学效应1、呼吸系统；2、循环系统的影响（心肺交互作用）；3、消化系统；4、肾脏；5、中枢神经系统；机械通气的目的⑴．改善肺的气体交换　　纠正严重的呼吸性酸中毒　　纠正严重低

3、氧血症，缓解组织缺氧⑵．缓解呼吸窘迫　　降低呼吸氧耗　　逆转呼吸肌的疲劳⑶．改善压力－容量关系　　预防和治疗肺不张　　改善顺应性　　预防进一步的损伤⑷．其它　　保障应用镇静剂和肌松剂的安全　　降低颅内压（过度通气疗法）　　维持胸壁的稳定性　　有利于肺和气道的愈合　　避免并发症四、机械通气的方式有创通气无创通气（一）、有创通气的应用方法：气管插管、气管切开气管插管的准备病人情况：气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动、咽喉设备与用药：喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药途径：经口、经鼻气管插

4、管时的并发症插管时：估计不足误入食道机械损伤颅压升高留置时阻塞：管口、气囊、脱出导管误入单侧支气管呛咳动作气管痉挛气管插管的并发症拔管时心跳骤停喉痉挛异物阻塞误吸气道萎陷窒息拔管后延迟并发症咽炎喉炎喉水肿声门下水肿杓状软骨脱位气管粘膜坏死、溃疡鼻腔感染、上颌窦炎（二）通气方式的选择一控制通气(Controlventilation)通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二辅助通气(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。三压力支持通气（Pressuresupportv

5、entilation）PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。四呼气末正压通气(PEEP)持续气道正压通气(CPAP)PEEP是指令通气条件下，整个呼气期压力保持正值与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(AR

6、DS)COPD的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，减少分流，改善V／Q。PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起各种气压伤。PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.五同步间歇指令通气(SIMV)在同一分钟内既有机

7、械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。（三）呼吸机参数的调定1.FiO2：＞50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。吸入氧浓度>60%常用于心肺脑复苏,急性左心衰,ARDS,肺间质纤

8、维化等患者的抢救,一般情况下氧浓度60%不宜超过24小时,氧浓度80%不宜超过去12小时;氧浓度100%不宜超过4-6小时.2.VT:一般为8～12ml/kg，实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。容积目标通气模式预置VT；压力目标通气模