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1、鼻内镜下手术治疗真菌性鼻窦炎58例临床分析【关键词】鼻内镜真菌性鼻窦炎鼻窦真菌病是临床常见的一种特异性鼻窦炎症。近年来随着鼻窦CT等影像学诊断技术的发展和鼻内镜的使用,使其术前诊断和治疗效果显著提高,且内镜手术具有创伤小、复发率低等优点[1]。我科共收治了58例真菌性鼻窦炎患者,均采用鼻内镜手术,疗效满意,现报道如下。1 资料与方法1.1一般资料52001年6月至2006年6月温岭医院收治的58例真菌性鼻窦炎患者，其中男性34例，女性24例；年龄26～74岁，平均39.60岁；病程3个月～2年，平均6个月。主诉鼻塞13例，脓涕或涕中带血23例，鼻塞伴鼻内异味17例,头痛、头晕6例，
2、眼胀伴面部不适3例。鼻内镜检查:下鼻甲肥大6例,中鼻甲肥大或息肉样变17例,鼻息肉6例,中鼻道脓涕14例,中鼻道有干酪样分泌物9例,钩突肥大9例,鼻中隔偏曲4例。58例患者术前鼻窦CT检查均表现为患侧窦腔黏膜增厚,腔内形成软组织高密度团块影,呈斑点状高密度钙化灶，伴有骨壁骨质增厚或吸收破坏等。其中局限于上颌窦45例,累及前筛窦12例,1例为双侧上颌窦真菌球，其余均为单侧发病，右侧23例，左侧21例；前后筛窦8例,其中右侧3例，左侧5例；孤立性真菌性蝶窦炎2例；后筛窦和蝶窦3例，其中右侧2例，左侧1例。1.2手术方法本组58例患者均施行鼻内镜手术治疗，其中全身麻醉8例，局部麻醉50例
3、。均用1%丁卡因加0.1%的肾上腺素表麻并收缩鼻腔黏膜,局麻者用1%利多卡因行蝶腭神经、筛前神经阻滞麻醉。切除钩突,部分肥大的中、下鼻甲,鼻息肉;同期矫正鼻中隔偏曲4例，开放并扩大相应的病变窦口。对上颌窦内不容易取出的病变，特别是上颌窦内前下的部位，我们用自制的大弯吸引管吸除清理其内的病灶或行下鼻道开窗术后辅助下处理。对2例孤立性真菌性蝶窦炎采用Wigang术式[2]，首先切除中鼻甲后半部分，暴露蝶窦开口及前壁，充分开放蝶窦，清理其内病灶。术中可见病变窦腔内褐色或灰褐色干酪样物或脓性分泌物。黏膜有不同程度的水肿，肥厚，息肉样变或出血坏死。在彻底清理病变的同时，尽量保留健康黏膜，0.
4、9%氯化钠溶液冲洗后，再用5％聚维酮碘溶液冲洗。纱条填塞鼻腔止血，48~72h取出。全部病例均在术后取真菌团块、豆渣样物及病变黏膜送病理检查。病理报告曲霉菌56例，毛霉菌2例，患者均为非侵袭性真菌性鼻窦炎。2结果5 本组58例患者中均临床治愈,无手术并发症出现。术后1周0.9％氯化钠溶液冲洗鼻腔,每周1次,冲洗4周,并定期鼻内镜下换药,保证鼻腔、鼻窦引流通畅。全身均未应用抗真菌药,局部一般不用糖皮质激素，对有变态反应因素的，用鼻用糖皮质激素喷鼻治疗。有3例患者在术后1月内发现窦腔内有少量菌团块,内镜下取出。随访6个月～5年,患者术前自觉症状,如鼻塞、头痛、脓涕、异味等症状消失。3
5、 讨论 真菌可长期存在于鼻腔、鼻窦内而不引起临床症状,但当机体抵抗力下降或鼻腔、鼻窦通气引流不畅或应用抗菌素不当时5,易引起真菌感染,出现相应的临床症状。本组58例患者中多数为鼻道-窦口复合体堵塞，导致真菌在鼻窦内大量生长并致病[3]。常为单窦起病，其中上颌窦发病率最高,筛窦、蝶窦其次,额窦少见，病变进一步发展可累及多窦。真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两种,临床上以后者多见,其诊断条件为:不明原因的鼻涕中带血或异味及混有灰褐色分泌物或干痂及碎屑;鼻内镜检查鼻腔或鼻窦内有灰褐色、黑色不规则或干酪样团块状物；CT检查：病变窦壁骨质增厚,密度增高,并可见结节状钙化影或致密影；术后病理
6、多为曲霉菌感染,少为毛霉菌或放线菌。侵袭性者除有以上特征外，CT显示窦壁有骨质吸收或破坏。临床上要严格区分慢性细菌性鼻窦炎及真菌性鼻窦炎的临床特点,及早明确诊断。真菌性鼻窦炎的根治方法以手术为主,彻底清除病变,改善鼻腔、鼻窦通气引流,辅以抗真菌药物,但由于全身应用抗真菌药物的副作用很大,故临床上多用其外用冲洗[4]。我们术后用5％聚维酮碘液冲洗，效果良好，几无副作用。一般的话，只要窦口引流通畅，病灶清除彻底，真菌失去了生存环境，就不会复发。手术方式是根据病变范围和程度而定,如传统的上颌窦根治术及鼻侧切开术和鼻内镜手术。上颌窦根治术具有术中暴露充分便于清除病变组织但由于其手术创伤大、
7、且患者具有较长时间面部麻木感,甚至有口瘘形成等多种并发症。故目前已用鼻内镜手术取代了传统的手术治疗[5]，鼻内镜手术具有损伤小,视野清晰,能保护鼻腔及鼻窦的正常黏膜等优点。本组58例均行鼻内镜手术，依病变程度于鼻内镜下分别切除鼻息肉、钩突、部分肥大的中下鼻甲等,开放相应的鼻窦,彻底清除病变组织,对于上颌窦病变较难清除者可辅以下鼻道开窗,防止病变残留复发。本组中有3例患者在术后随访时发现窦腔内有少量的菌块,给予清除,这是由手术中出血影响了手术视野和冲洗,随访6个月～5年
