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1、脾切除的适应症及其疗效南通大学第三附属医院肝胆外科何友钊脾脏的解剖大小、重量、形状、位置、脾切迹、毗邻、位置、韧带、脾门脾脏的血管脾脏解剖特点：脾脏质地比较脆，腹膜后位器官，脾周为疏松组织，脾动静脉血供丰富；发生出血时，不易自行止血，易迅速广泛浸润形成巨大血肿。外面有9-11肋骨保护，但肋骨骨折又是其一大危险因素。四条韧带维持脾脏正常体位。脾脏生理特点：免疫器官：对机体抵抗力有很好的维持作用人体最大的淋巴器官，进行免疫应答造血功能，清除衰老红细胞。储血功能：缓冲肝脏血流，减小肝脏负担。一、外伤性脾
2、破裂脾脏破裂的病理分型：中央型破裂（破在脾实质深部）被膜下破裂（破在脾实质周边部分）真性破裂（破损累及被膜）中央型及被膜下破裂又称假性脾破裂，有延迟性脾脏破裂可能脾破裂占腹部闭合性损伤的20-40%在开放性损伤中占10%病理性脾脏（如血吸虫病，疟疾，淋巴瘤等）更容易发生脾脏破裂。脾破裂的常见部位在脾脏的上极及膈面。脾损伤分级（第六届全国脾脏外科学研讨会，天津。2000年）：I级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；II级：脾裂伤总长度>5.0cm，深
3、度>1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；III级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；IV级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。脾切除后凶险性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection，OPSI）：是脾切除术后远期的一个特殊问题。脾切除后机体免疫功能削弱和抗感染能力下降，不仅易感性增高，而且可发生OPSI，主要是婴幼儿。故对脾损伤和某些脾疾病而有保留部分脾适应证者，有选用部分脾切除术或部分脾动脉栓塞治疗的。OPSI临床特点是起病隐匿，开始可能
4、有轻度感冒样症状。发病突然，来势凶猛，骤起寒战高热、头痛、恶心、呕吐、腹泻，乃至昏迷、休克，常并发弥散性血管内凝血等。OPSI发病率虽不高，但死亡率高。5000病人的致病菌为肺炎球菌。治疗应及早应用大剂量抗生素，维护支持重要脏器功能等。脾损伤的治疗原则抢救生命第一保留脾脏第二保守治疗的条件：1.无休克或容易纠正的一过性休克2.超声检查时，只见/仅见脾周积液，脾包膜完整/连续性好者。3.超声检查时，只见脾脏内部有不均质回声及液性区，但包膜完整/连续性好者。4.小孩，且比较配合者，可行超声造影下动态观
5、察下进行非手术治疗。保守治疗的措施：生物胶粘合止血物理凝固止血单纯缝合修补脾破裂捆扎脾动脉结扎及部分脾切除附:病例一份患者男,32岁,一小时前自驾车在公路上发生车祸,由120送入我院;入院时患者神志尚清,急性面容,自述上腹部疼痛,以左侧为甚.查体见:BP110/90mmHg,R21次/分,P83次/分,T36.3℃.左季肋区皮肤淤青,无骨摩擦音,胸阔挤压(一),左上腹压痛,肌紧张,无反跳痛,余未见异常.血常规见,WBC13*109,中性为主.急诊CT及B超提示脾脏脾脏中心实质不均匀,大小约1.5*
6、2cm,呈增强/减低杂乱分布,包膜尚完整,脾周未见液性暗区;提示脾脏中心型破裂.诊治诊断:脾破裂(中心型)处理:应用抗生素(以头孢三代为主,二联用药)防止感染、凝血、制动、输血、补充水电解质维持体液平衡、动态观察患者生命体征(半小时一次血压测定)等积极治疗.患者于入院后三小时血压突然下降,BP75/55mmHg,神志差,呼吸急促,急诊复查B超提示脾周大量液性暗区,脾脏中心不均质回声区范围扩大,提示脾真性破裂可能.处理:急诊开腹脾切除手术,术中见脾周大量不凝血约1800cc,术中快速补液补血2000
7、cc,术中止血彻底,术后预防感染、运用止血药、补充水电解质等治疗,患者七天后治愈出院休息.超声下可见脾包膜不连续及液性暗区，箭头处脾脏下极、上极均可见液性暗区脾脏实质回声不均匀，可见减低回声实质回声不均匀，可见片状/条状减低回声；脾周可见液性暗区脾脏下极探及低回声暗区脾脏形态不规则，脾脏上极可见不规则液性暗区脾脏上极液性暗区，脾脏包膜不连续二、门脉高压症1.脾功能亢进：是指由各种不同的疾病引起脾脏肿大和血细胞减少的综合症临床表现为脾肿大、一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞相应增生，认为它发展至晚
8、期还有肝大，并有肝硬化、腹水等。脾切除效果良好2.食道胃底静脉曲张破裂出血分流或断流手术，均切除脾脏，可降低门脉压力约20%。三、脾原发性疾病及占位性病变1.游走脾（wanderingspleen）少见。多发生于中年经产妇；先天脾带和支托脾脏韧带过长。临床表现为可推动的肿块，有脾切迹，可因压迫脏器而表现相应症状。体检、B超、CT可帮助诊断可发生扭转、需手术治疗。2.脾囊肿（spleniccyst）罕见真性囊肿：内壁有上皮覆盖。（皮样囊肿、表皮样囊肿、先天性囊肿、淋巴管囊肿）假性囊肿
