后内侧入路治疗胫骨远端骨折

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1、后内侧入路治疗胫骨中下段骨折张劲享焦裕光王晓锋贾琰（长平公司王台医院骨科048006）目的：探讨后内侧入路治疗胫骨中下段骨折伴前方软组织损伤的疗效。方法：2008年8月至2010年8月，采用小腿后内侧入路对11例胫骨远端粉碎性骨折患者进行切开复位内固定，其中男10例，女1例；年龄24—68岁，平均46岁。9例为开放性骨折，按照Gustilo-Anderson分型：Ⅱ型5例，ⅢA型6例；2例为闭合性骨折。观察项目包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、AOFAS踝关节评分及术后并发症。结果：11例患者

2、均获随访，时间12—36个月，平均21个月。平均手术时间70min(40～110min)。平均出血量为100m1(50~200ml)。术后闭合性骨折平均愈合时间为13周（10～18周），开放性骨折平均愈合时间为19周（15—29周）。末次随访时X线片示：1例出现足内翻，1例出现足外翻。末次随访AOFAS评分为69—100分，平均(88.4±9.7)分。其中优4例．良6例，中1例。结论：对伴有局部内外侧软组织损伤或皮肤条件较差的胫骨中下段骨折患者，后内侧入路固定疗效满意。【关键词】胫骨骨折；骨折固定术

3、，内；外科手术胫骨中下段骨折常伴随胫骨前、内方软组织严重损伤，常规前内侧或外侧钢板内固定易导致感染、皮肤坏死、骨不愈合等并发症，采用小腿后内侧入路治疗此类骨折，不失为一种较好的解决办法。2008年8月至2010年8月，对31例胫骨中下段骨折伴有前侧软组织严重损伤的患者，采用小腿后内侧人路进行治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。1临床资料本组11例，男10例，女1例；年龄24—68岁，平均46岁；左侧6例，右侧5例；车祸伤4例，坠落伤3例，重物压砸伤2例，运动伤1例。其中9例为开放性骨折，按照Gust

4、ilo-Anderson分型，Ⅱ型5例，ⅢA型6例；2例为闭合性骨折。其中8例伴有腓骨远端骨折。2治疗方法2例闭合伤患者均行跟骨牵引，行脱水及消肿治疗，组织肿胀消退、张力性水泡干瘪后行后路钢板内固定术。9例开放伤患者均行彻底清创，注射破伤风抗毒素，并行抗感染治疗。其中4例Gustilo-Anderson分型Ⅱ型及Ⅲ型患者，先行外固定支架固定，并行植皮或皮瓣手术，待软组织条件稳定，拆除外固定支架，行内固定治疗。术后立刻进行踝关节功能锻炼。根据患者骨折类型、固定强度、年龄及骨痂生长情况指导患者负重。于术

5、后10—12周允许患者负重行走。手术方法：所有患者采用腰麻，俯卧位，由同一医疗小组施行手术。8例伴有腓骨远端骨折患者行内固定，力求恢复腓骨长度及对线。切口以骨折端为中心，位于胫骨内侧棘向后1.5cm，沿内踝与跟腱的中点纵行切开，从胫骨内侧棘与胫后肌之间进入，将胫后肌、趾长屈肌及胫后动静脉、胫神经向后牵开，跖屈踝关节，可清楚显露胫骨后侧。术中可跖屈踝关节，使血管神经处于松弛状态，以便操作。尽量少剥离骨膜，复位骨折，将钢板置入胫骨后侧，进行内固定。3结果本组患者均获得随访，时间12~36个月，平均21个

6、月。手术时间40～110min，平均70min。出血量50—200ml，平均IOOml，术后6例患者10—18周骨折愈合，3例19—24周骨折愈合，2例25—30周骨折愈合。其中闭合性骨折平均愈合时间为13周(10—18周)，开放性骨折平均愈合时间为19周(15—29周)。末次随访时X线片示：足内翻l例。无下肢短缩畸形病例。1例出现前方软组织浅表感染，经加强换药1周后伤口愈合。根据AOFAS踝关节评分系统，从疼痛、功能、力线等方面进行评分，评分标准为：满分100分，优90—100分，良75—89分，

7、中50～74分，差<50分。本组末次随访时AOFAS评分为69—100分，平均(88.4±9.7)分，其中优4例，良5例，中2例。闭合骨折得分为70-99分，平均(89.5±8.7)分，开放性骨折得分为67—95分，平均(85.8±9.5)分。4讨论4.1手术入路的选择胫骨中下段骨折临床上十分常见，常合并不同程度的小腿内外侧软组织损伤。对于开放性胫骨中下段骨折伴有前方严重软组织损伤者，外固定支架是首选的治疗方法…。但外固定支架复位困难，容易造成畸形愈合，且骨折不愈合发生率较高，固定螺钉钉道容易感染，

8、影响日常生活，需不断进行钉道护理。因此，常需行Ⅱ期手术去除外固定支架，并行内固定治疗。胫骨下段骨折距踝关节较近，不适宜采用髓内钉进行内固定，特别是胫骨远端开放性骨折或高能量损伤造成的粉碎性骨折，髓内钉固定常存在畸形愈合、不愈合、感染、髓内钉断裂、膝关节疼痛等并发症。4.2后内侧人路的优势临床上对于胫腓骨下段骨折常行内外侧解剖型钢板内固定治疗，最常采用的手术入路为前内、前外侧切口…，但胫骨下段骨折常合并前外侧软组织损伤，给治疗带来困难。笔者对合并胫骨前外侧软组织损伤的胫