腰椎间盘突出征病理转归李佛保

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1、腰椎间盘突出症的病理转归及各种治疗方法评估李佛保LIFobaoMD.中山大学附属第一医院骨科DepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China发病人群腰背痛发生率75%lumbardiscsyndrome5.3%（男）3.7%（女）lumbardischerniation1.9%（男）1.3%（女）诊治困难同一病人不同医生诊断不同同一诊断不同医生治疗不同同一病种相同方法效果不同局面病人腰疼医生头疼事故常见纠纷不断根本原因何在？对其病理转归

2、和各种治疗方法认识一半清醒一半醉腰椎间盘的结构纤维环髓核软骨终板椎间盘的生物力学功能吸收和传导负荷组成三关节复合体腰椎间盘生化组成胶原蛋白多糖：髓核水纤维环：I型、II型(中心区）髓核：II型退变椎间盘生化改变胶原：不可逆分子交联I型代替II型出现III型抗张力↓蛋白多糖：聚合体↓→含水量↓抗压力↓含水量减少新生儿90%10岁80%30岁30%60岁20%含水量↓→椎间高度↓高度↓→间隙↓→膨出、不稳开始腰痛不稳→稳定性代偿韧带肥厚关节突增生椎体骨赘形成自发性融合纤维环松驰水分↓→间隙↓髓核吸收负荷↓突出脱出游离病理类型（一）病理类型（二）膨出bulge病理类型（二）突出

3、（protrusion）病理类型（二）脱出（extrusion）病理类型（二）游离（Sequestered）病理类型（三）退变型(如drakdisc)膨出型突出型脱出型（后纵韧带下）脱出型（后纵韧带后）游离型国际腰椎研究会（ISSLS)、美国矫形外科学会（AAOS）分类突出后病理转归回去突出变小继续突出→变大脱出→游离吸收粘连病理与症状转归腿痛→不痛突向椎体-Schorml节结吸收变小→压迫↓回纳→压迫↓椎间隙↓→神经根张力↓压坏N→感觉减退症状的病理基础（一）早期：各种原因（劳损、振动、吸烟等）椎间盘退变不稳、膨出反复腰痛症状的病理基础（二）突出：压迫N根放射性下肢痛腰腿痛

4、纤维环完整可回纳症状的病理基础（三）脱出：小痛→大痛疼痛不停止下肢麻木、肌无力↑腰痛↓纤维环不完整→难回去症状的病理基础（四）游离：与相应椎间盘不连续变扁、小吸收大痛小痛间歇痛→持续痛症状消失粘连→痛消失、可残留麻木、肌无力治疗方法选择目前形势方法众多选择困难疗效不一卖花人赞花香治疗方法选择–保守（1）选择依据病史：短、8-12w以内临床：腰腿痛为主影象学：包含型病理：突出治疗方法选择–保守（2）方法卧床：1W、椎间盘内压↓理疗：按摩、推拿、针灸等牵引：减轻椎间盘内压→回纳封闭：水肿↓、止痛治疗方法选择–保守（3）有效率：80-90%为何可以好?治疗方法选择–保守(3)椎间盘

5、突出自然史（naturalhistory)2W50%恢复6W70%恢复仅卧床或腰围1、2、3M好转率38%、52%、73%治疗方法选择–保守(4)手术对自然史的影响(优良率）术后1年术后10年手术组90%81%非手术60%78%提示：手术对其自然史无影响治疗方法选择–保守(5)可能的机制回纳吸收与腰椎管狭窄不同化学溶核(Chemonucleolysis)治疗方法选择化学溶核酶木瓜蛋白酶（Chymopapain）胶原酶(Collagenase)软骨素酶ABC（ChondroitinaseABC）L-组织蛋白酶化学溶核历史（一）1964、Smith首次应用（木瓜蛋白酶）1964.

6、10~1973.10共实施14,000例1969年开始胶原酶研究1976、美国FDA禁用木瓜蛋白酶Schwetschenau等（1976年）双盲对照研究结果不支持1975、加拿大开始使用化学溶核历史（二）1982年—美国FDA批准木瓜蛋白酶可重新在该国使用进一步双盲对照研究结果支持1987年后—木瓜蛋白酶溶核的严重并发症几乎未发生注射技术的提高与用量的控制1986年—国内开始胶原酶临床应用化学溶核现状美国少数医生使用主要木瓜蛋白酶，停止胶原酶研究澳洲、欧洲有限使用与研究主要是胶原酶研究日本基本弃用中国热用主要胶原酶木瓜蛋白酶相对安全对骨、韧带、肌肉、神经及硬膜外组织无影响注入

7、蛛网膜下腔—极度危险溶解软脊膜血管的基底膜蛛网膜下腔出血瘫痪等过敏木瓜蛋白酶作用机制—间盘内注射破坏髓核内蛋白多糖水份间盘内压力神经根张力疼痛木瓜蛋白酶溶核适应症（一）腰椎间盘突出症诊断明确突出型（包容型）6周保守治疗无效木瓜蛋白酶溶核适应症（二）破裂型—存在争论—大多数不支持预期手术满意者，溶核才可能有效适合溶核，则适合手术；反之不然木瓜蛋白酶溶核禁忌症（一）绝对禁忌症过敏孕妇马尾综合症明显神经功能缺失，突出间盘巨大木瓜蛋白酶溶核禁忌症（二）相对禁忌症破裂型与游离型（非包容型）药物