腰椎间盘突出病及评估（合肥）（李佛保200310）课件

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1、腰椎间盘突出症-病理转归及各种治疗方法评估李佛保LIFobao.MD.中山大学附属第一医院骨科DepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China发病多人群腰背痛发生率75%lumbardiscsyndrome5.3%（男）3.7%（女）lumbardischerniation1.9%（男）1.3%（女）诊治困难同一病人不同医生诊断不同同一诊断不同医生治疗不同同一病种相同方法效果不同困境病人腰疼医生头疼事故常见纠纷不断新法不少

2、吵吵闹闹熟是熟非包公难断根本原因何在？对其病理转归和各种治疗方法的疗效一半清醒一半醉腰椎间盘的结构纤维环髓核软骨终板椎间盘的生物力学功能吸收和传导负荷组成三关节复合体腰椎间盘生化组成胶原蛋白多糖：髓核水纤维环：I型、II型(中心区）髓核：II型间盘退变生化改变胶原：弹性好的II型胶原↓脆性大的I型胶原抗张力↓蛋白多糖：聚合体↓→含水量↓抗压力↓↑间盘随年龄含水量减少新生儿90%10岁80%30岁30%60岁20%含水量↓→椎间高度↓高度↓→间隙↓→膨出、不稳反复腰痛不稳→代偿→稳定韧带肥厚关节突增生椎体骨赘形成自发性融合纤维环松驰、脆性↑水分→间隙↓髓核吸收负

3、荷↓突出脱出游离病理类型（一）病理类型（二）膨出bulge病理类型（二）突出（protrusion）病理类型（二）脱出（extrusion）病理类型（二）游离（Sequestered）病理类型（三）退变型膨出型突出型脱出型（后纵韧带下）脱出型（后纵韧带后）游离型国际腰椎研究会（ISSLS)、美国矫形外科学会（AAOS）分类突出后病理转归回去突出变小突出变大脱出→游离吸收粘连腰痛→腿痛病理与症状转归不稳→突出、脱出、游离病理与症状转归突向椎体-Schorml结节吸收变小→压迫↓回纳→压迫↓椎间隙↓→神经根张力↓压坏N→感觉、肌力↓腿痛→痛↓症状的病理基础（一）早期：

4、各种原因（劳损、振动、等）椎间盘退变不稳、膨出反复腰痛症状的病理基础（二）突出：压迫N根放射性下肢痛腰腿痛纤维环完整可回纳症状的病理基础（三）脱出：小痛→大痛疼痛不停止下肢麻木、肌无力↑排尿、性功能障碍腰痛↓纤维环不完整→难回去症状的病理基础（四）游离：离开间盘平面变扁、小吸收、粘连大痛小痛间歇痛→持续痛症状消失→麻木、无力“人不可貌相”病理决定症状病理≠症状影像支持诊断影像≠临床间盘突出引起腰腿痛间盘突出可以无症状人群突出率（CT）：30%有症状者：2%需手术者：有症状的10-25%治疗方法选择目前形势方法颇多疗效不一选择困难卖花人赞花香治疗方法的选择保守治疗N

5、onoperation保守治疗（1）选择依据病史：短、8-12w以内临床：腰腿痛为主影像学：包含型病理：突出保守治疗（2）方法卧床：1W、椎间盘内压↓理疗：按摩、推拿、针灸等牵引：减轻椎间盘内压→回纳封闭：水肿↓、止痛保守治疗（3）有效率：80-90%为何可以好?保守治疗(4)可能的机制水肿减轻神经根躲开突出物？变干、缩小回纳吸收保守治疗(5)椎间盘突出自然史（naturalhistory)2W50%恢复6W70%恢复仅卧床或腰围1、2、3M好转率38%、52%、73%保守治疗(6)手术对自然史的影响(优良率）术后1年术后10年手术组90%81%非手术60%78%

6、提示：手术对其自然史无影响化学溶核Chemonucleolysis治疗方法选择化学溶核（1）酶木瓜蛋白酶（Chymopapain）胶原酶(Collagenase)软骨素酶ABC（ChondroitinaseABC）L-组织蛋白酶化学溶核（2）回顾1964、Smith首用（木瓜酶）1969、开始胶原酶研究1976、美国FDA禁用木瓜蛋白酶1975、加拿大开始使用1982、美国FDA批准木瓜酶可重新在该国使用1986、国内开始胶原酶临床应用化学溶核（3）现状美国少数医生使用主要木瓜蛋白酶，停止胶原酶研究澳洲、欧洲有限使用与研究主要是胶原酶研究日本基本弃用中国热用主要胶

7、原酶木瓜蛋白酶（1）作用机制（间盘内注射）破坏蛋白多糖水份间盘内压力神经根张力疼痛溶核疗效评价总体有效率为70%~80%Nordby（1994）综合45个研究结果，共7335例，成功率为76%成功的关键是病例选择得当！与安慰剂比较Gogan与Fraser双盲对照(1982,1984,1992)2年随访有效率—溶核75%安慰剂50%10年随访有效率—溶核80%安慰剂34%10年随访须手术率—溶核20%安慰剂46.6%与标准手术比较总体疗效：标准手术>溶核（1995）并发症（二）其它神经根损伤椎间盘炎继发性椎间孔或椎管狭窄1987年后—木瓜蛋白酶溶核的

8、严重并发症