上海市医疗器械经营企业换证申请审查表模板

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1、受理编号：沪（）械经换□□□□-□□□上海市医疗器械经营企业换证申请审查表（样式）字体小请调整视窗比例（注：黄色栏为企业填写处，绿色字体为填写范例）（拟办）企业名称上海XX医疗器械有限公司申请人（盖章）李斯特联系人马勒联系电话13XXXXXXXXX申请日期201X年XX月XX日组织审查部门（收到申请日期）上海市食品药品监督管理局制beconsistentwithinthesamedisk.Alternateunifiedcorerequirementsplacedontheterminalstripterminals,on

2、lineidentityandensurethecoppercoreisnotexposed.6.4.6enclosurewithinthesametothecablecoreprovidesbindingintoacircle,harnesstiespacingisgenerally100mm;branchofficesshallbebindingonbothends,eachcore9填表说明一、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。二、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。有关证明文件和附页资料

3、按A4标准制作。三、“上级主管单位”是指：企业所属控股集团、企业集团、行政隶属或投资主体；四、“登记注册类型”是指：国有、集体、股份合作、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任公司、股份有限公司、私营独资、私营合伙、私营有限责任公司、私营股份有限公司、其他内资、与港澳台商合资经营、与港澳台商合作经营、港澳台商独资、港澳台商股份有限公司、中外合资经营、中外合作经营、外商独资、外商投资股份有限公司。五、封面上“受理编号”、“组织审查部门”和“收到申请日期”由受理单位填写。六、拟申请经营范围，按

4、照《医疗器械分类目录》中规定的管理类别、类代号名称确定。七、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。beconsistentwithinthesamedisk.Alternateunifiedcorerequirementsplacedontheterminalstripterminals,onlineidentityandensurethecoppercoreisnotexposed.6.4.6enclosurewithinthesametothecablecoreprovidesbindingintoacircle,ha

5、rnesstiespacingisgenerally100mm;branchofficesshallbebindingonbothends,eachcore9企业全称上海XX医疗器械有限公司上级主管单位根据填表要求第三条填写，如无则填“/”企业(单位)代码□□□□□□□□--□企业类别二类□三类□营业执照编号登记注册类型企业“许可证”注册地址(经营地)上海市松江区XX镇（街道）XX路XX号XX幢XX室邮编2016XX电话12345678企业仓库地址1上海市松江区XX镇（街道）XX路XX号XX幢XX室邮编2016XX电话12

6、345678企业仓库地址2区（县）邮编根据实际情况填写，如无，则填“/”电话企业仓库地址3区（县）邮编企业通讯地址上海市XX区XX镇（街道）XX路XX号XX幢XX室邮编2016XX电话12345678传真12345678法定代表人李斯特手机号码1234567890X企业负责人马勒手机号码1234567890X质量管理机构负责人(或专职质量管理人员)肖邦手机号码1234567890X企业从业人员数6根据企业实际情况填写，应与花名册一致，此处仅为范例质量管理人数3根据企业实际情况填写，应与花名册一致，此处仅为范例申请“经营范围

7、”III、II类：6821医用电子仪器设备、6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备、II类：6823医用超声仪器及有关设备根据企业实际情况填写，类别应与P6申请经营医疗器械产品情况一致，此处仅为范例beconsistentwithinthesamedisk.Alternateunifiedcorerequirementsplacedontheterminalstripterminals,onlineidentityandensurethecoppercoreisnotexposed.6.4.6enclosurewithin

8、thesametothecablecoreprovidesbindingintoacircle,harnesstiespacingisgenerally100mm;branchofficesshallbebindingonbothends,eachcore9企业人员花名册根据企业实际情况填写，以下为范例