药品经营企业换证申请审查表

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1、药品经营企业换证申请审查表企业名称：张掖市甘州区永盛堂药店申请日期：　　2010年8月10日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改；2、申请审查表及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。换证企业申报材料审查目录审查项目审查结果一、药品零售企业换证申请表二、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和营业执照复印件三、企业法定代表人、负责人的身份证明、学历证书、简历、任职文件复印件四、质量管理人员、驻店药师的身份证明、学历证书、简历、任职文件及相关职称证件复印件五、质量管理员、验收员、养护员、销售人员、保管员、计算

2、机管理员等企业人员名册（内容包括姓名、学历、职称、身份证号、岗位、培训情况）六、注册地址、仓库地址房屋产权证或租赁合同七、企业药品经营质量管理基本情况和自查报告审查人：审查日期：年月日注：此页由各县区局食品药品监督管理局审查人员填写企业基本情况企业名称张掖市甘州区永盛堂药店GSP证书编号C-GS06-N07071注册地址张掖市甘州区沙井镇古城村经营方式零售□零售连锁经济性质个人独资经营范围中药材中药饮片中成药化学药制剂抗生素□生化药品□生物制品　法定代表人张耀武职务农村药师学历专科企业负责人张耀武职务农村药师学历专科质量负责人张耀武职务农村药师职称农村驻店

3、药师学历专科质量管理人员张耀武职称农村驻店药师从事药品经营管理工作年限3联系人张耀武电话8854636手机13993685653人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师从业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它111经营、办公、辅助用房面积（平方米）经营场所面积办公用房面积辅助用房面积50100审查换发意见材料审核意见审核人现场检查意见检查人审核审批意见科室审核意见年月日局领导审批意见年月日（公章）许可登记事项内容企业名称注册地址企业法定代表人（或企业负责人）企业负责人企业质量负责人经营方式隶属单位经济性质经营范围□处方药

4、□非处方药□乙类非处方药□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外）新许可证编号许可证有效期自：年月日至年月日注：此表供零售企业（含零售连锁）换证使用。从业人员花名册序号姓名性别身份证号学历专业毕业院校岗位专业年限备注1张耀武男622201198407227516大专中西医结合甘肃省中医学院企业负责人3年自查报告张掖市食品药品监督管理局：张掖市甘州区永盛堂药店，经过一个多月的自查，现将自查结果报告您局，请检查指导。一、各种制度的建立1、药品质量管理专职人员及其责任，已根据《药品经营质量管理规范》，结合我店的实际情况设置。

5、2、药品质量管理制度，共22项，根据《药品管理法》和《零售药店药品经营质量管理规范》制度。3、药品经营质量管理制度执行情况定期检查、考核、记录管理制度已制定。二、人员培训1、本店人员已达到农村驻店药师资格，并有一定的药学知识。2、专业培训计划已在本店《药品经营质量管理制度》中规定。3、对直接接触药品的人员已经检查，并已符合要求。三、设施和设备1、本店营业场所面积50㎡，营业场所已经装修完好。2、所有衡器已经计量所鉴定并符合要求。3、拆零工具已齐全并达到清洁卫生。四、服务质量1、服务公约、监督电话、顾客意见薄已设立。2、农村驻店药师衣着、胸卡等已达到要求。经

6、自查，我店已达到《甘肃省零售药店验收标准》，向申请贵局验收。申请人：二0一0年月日