七年制医学课件 专外 27泌尿结核

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1、泌尿、男生殖系统结核王德林重庆医科大学附属第一医院概论泌尿、男生殖系统结核(genitourinarytuberculosis)是全身结核的一部分，其中最主要是肾结核(renaltuberculosis)。绝大多数肾结核起源于肺结核，少数继发于骨、关节结核或消化道结核。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。结核杆菌自原发病灶经血液播散引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿液下行播散，导致输尿管、膀胱、尿道结核。含有结核杆菌的尿液可以通过前列腺导管、射精管进入生殖系统，引起前列腺、精囊、输精管、附睾和睾丸结核。男生殖系统结核也可以经血行播散引起。第一节泌尿系统结核一病理（一

2、）肾结核1病理性结核早期，结核杆菌经血行感染到肾，主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。由于该处血液循环丰富，修复力强，如病人免疫力良好，可以全部自行愈合，不出现临床症状，也无影像学改变。但在尿液中可以查到结核杆菌。2临床肾结核如果病人免疫力下降，肾皮质内的结核病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管到达髓质的肾小管袢处，由于该出血流缓慢、血循环差，易发展为肾髓质结核。继续穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变。绝大多数为单侧。肾结核的早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节。随着病变发展，病灶浸润扩大侵入髓质，结核结节相互融合，形

3、成干酪样脓肿，从肾乳头破入肾盏、肾盂，形成空洞性溃疡，逐渐累及全肾。肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限性闭合脓肿或结核性脓肾。结核钙化也是肾结核的常见病理改变。可为散在的钙化斑块，也可为弥漫的全肾钙化。3肾自截少数病人全肾广泛钙化，混有干酪样物质，输尿管常完全闭锁，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，导致膀胱继发结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，称为“肾自截”。但病灶内仍有活的结核杆菌。（二）输尿管结核输尿管结核是多发性，表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。病变愈合后，管壁纤维化、增粗变硬，管腔呈节段性狭窄。输尿管狭窄处以输

4、尿管膀胱连接处最为常见。（三）膀胱结核膀胱结核早期为粘膜充血、水肿，散在结核结节形成。结核结节可融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌肉层。挛缩膀胱膀胱结核病变愈合后广泛纤维化和疤痕收缩，使膀胱容量显著减少(<50ml)。膀胱结核病变常致健侧输尿管口狭窄或“闭合不全”，导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。（四）尿道结核尿道结核主要发生于男性，主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难。肾结核常发生于20-40岁的青壮年，男性多于女性。儿童和老人少见。约90%为单侧。肾结核早期常无临床症状和影像学改变，只是尿液检查有少许红细胞、白细胞及

5、蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。随病情发展，可出现下列典型的临床症状。二临床表现尿路刺激症状血尿脓尿腰痛和肿块男性生殖系统结核全身症状1进行性加重的尿路刺激症状尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频最早出现，常为患者就诊时主诉，是含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱粘膜引起。当病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎和溃疡，尿频加剧，病伴有尿急、尿痛。晚期发生挛缩膀胱，尿频症状更重，甚至出现尿失禁现象。2血尿常为终末血尿，是肾结核的重要症状。由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。常在尿路刺激症状发生以后出现，也可以是部分肾结核患者的初发症状。3脓尿是肾结核的常见症状。严重者尿

6、如洗米水样，内含干酪样碎屑或絮状物，镜检可见大量脓细胞。也可以出现脓血尿或脓尿中混有血丝。4腰痛和肿块一般无明显腰痛。少数肾结核病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可有腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。5男性生殖系统结核肾结核男性患者中约50%~70%合并生殖系统结核。临床上表现最为明显是附睾结核和输精管结核。6全身症状肾结核患者的全身症状常不明显。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至突然发生无尿。三诊断肾结核是慢性膀胱炎的常见原因。因此，（1）凡是

7、无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；（2）尤其是青壮年有慢性膀胱炎，尿培养无细菌生长，抗菌药物治疗效果不佳；（3）附睾有硬结或有阴囊慢性窦道者，都要考虑肾结核的可能。尿液检查影像学检查膀胱镜检查尿呈酸性，蛋白阳性，大量白细胞和红细胞。连续24小时尿沉渣涂片找抗酸杆菌共3天，约50%~70%的病例可找到抗酸杆菌，但不能作为唯一依据，因为包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌。尿结核杆菌培养阳性率可达90%，有决定意义，但时间较长（4~8周