肝尾状叶应用解剖的研究与手术原则.doc

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肝尾状叶应用解剖的研究与手术原则［摘要］目的为肝脏尾状叶合理化切除提供应用解剖学理论依据。方法通过24具尸体的肝尾状叶标本的解剖观察，揭示尾状叶的形状、边界、毗邻和血管、胆管分布规律。结果①尾状叶左侧的形态、大小、边界变异不大，其血液及胆管引流有一个相对固定的“蒂”，手术切除比较容易;②尾状叶的血管供应、胆管引流繁杂，但均连接于Glisson's管的一、二级分支的前上缘;③肝短静脉数量、注入部位变异大，其走行多与腔静脉壁垂直。结论尾状叶切除的手术入路有四条可供选择:左入路、右入路、前入路和后入路。［关键词］肝脏;应用解剖;手术Abstract:ObjectiveToprovidemorphologicaldataforcaudatelobectomyofhumanliver.MethodsTheshapes，border，adjacenciesanddistributionsofthevesselsandductsofthecaudatelobewereinvestigatedonliverspecimensof24corpseswithdifferentapproachesofcaudateloboc-tomy.ResultsTheleftsideofcaudatelobesvariedlittleintheshapeandborder，havingaconstantpedicleofvesselsandbileducts，whichcouldbeeasilyresectedinsurgery.MostofthebloodvesslebranchesandbileductofcaudatelobearosefromtheanterosuperioredgeofGlisson'scap-sule.Thehepaticshortveinsvariedsignificantlyinnumber，butallveritcaltoinferiorvenacave.ConclusionTherearefourapproachesforcau-datelobectomy:left，right，anterior，andposteriorapproach，andtheposteriorapproachisthemostdifficultone.Keywords:hepaticcaudatelobe;appliedanatomy;surgery肝脏尾状叶位于肝脏的背部，位置深在，显露困难，夹在三个肝门结构之间，血液供应、静脉引流、胆道引流复杂，既往是手术禁区，被称为肝脏外科的最后领域。近十多年来，随着肝脏精细解剖的发展和诊断技术、手术技术的进步，肝脏尾状叶切除术的报道不断增多，说明尾状叶切除术是可行的、合理的，也不像过去认为的那样凶险。但是，针对尾状叶毗邻解剖结构的基础研究较少，特别是以国人标本为对象的系统研究更是缺乏。本文用24例成人尸肝标本，观察了尾状叶的形状、边界、毗邻和血管胆管分布规律，提出了尾状叶切除四种手术入路的注意事项。1料与方法4 选取经防腐固定和血管灌注的国人20例成人尸肝标本，且无明显肿大或萎缩、变形。按照外科手术入路的多种方法解剖尾状叶。按Couinaud的分段标准确定尾状叶的边界范围。左界为脐静脉韧带沟，前界是肝横裂的后缘，后界环绕下腔静脉，右界与肝右叶没有明确分界，下界是肝脏脏面，上界是三支肝静脉。按照Kumond的标准将尾状叶分为三部分。沿着肝中裂、镰状韧带、右叶间裂剖开肝脏，解剖尾状叶。观察尾状叶的形态、边界、毗邻和血管胆管分布;观察尾状叶与第一肝门、肝静脉、腔静脉的关系。解剖第一肝门，沿着肝十二指肠韧带解剖Glisson's管状结构，向左右两侧分离，把肝蒂向前牵开，从肝门板后缘向上打开肝被膜，认真解剖分布到尾状叶的分支，即尾状叶门脉的“蒂”，记录直径2mm以上“蒂”的起点、位置、数量、组成和分布范围。分别沿着肝中裂、左右叶间裂剖开肝脏，观察尾状叶边界、毗邻以及与下腔静脉、肝静脉、门静脉三者的关系，沿着腔静脉的右后、右前、左后、左前四条纵线，剪开腔静脉，并将腔静脉肝后段均分为上、中、下三段。解剖下腔静脉窝，观察肝静脉、肝短静脉和尾状叶静脉，并记录其直径2mm以上属支的位置、数量。2结果2.1尾状叶的形态、边界和毗邻尾状叶整体呈左大右小不规则靴形，有3个突起:乳状突、腔静脉突、尾状突。按照Kumon分布标准，尾状叶分为3部分:Spiegle叶、腔静脉旁部、尾状突部Spiegle叶是尾状叶的左侧部，位于脐静脉韧带的左侧，突入网膜囊内的乳突状半游离结构，是尾状叶的主体部分，位置恒定，四周边界清楚，多数有相对固定的蒂。腔静脉旁部是尾状叶的中间部分，位于脐静脉韧带的右侧，肝后下腔静脉前方的半包围结构，在矢状面上呈上尖下宽的三角形，右下侧以门静脉后干为界与尾状突部相连接，上方是肝中静脉、肝左静脉形成的弧状面，右后侧与右后叶无明显分界，Glisson's管和尾叶静脉贯穿其中交织分布、结构复杂。尾状突部分是尾状叶的右侧部分，也可以认为是尾状叶在门静脉右后干后方向右下突出延伸的部分，和肝右后叶融合，之间无明确分界。2.2尾状叶的Glisson's系统尾状叶的Glisson's系统连接于肝脏Glisson's系统的一二级分支前上缘，形成3～5个蒂状结构分布到尾状叶。24例肝脏标本尾状叶“肝蒂”的位置和数量见表1，共有93支尾状叶肝蒂，平均3.5个蒂。从左干分出51个蒂，占54.8%。尾状叶的肝蒂:Sipegle叶主要连接于Glisson's系统的左侧，尾状突部主要连接于Glisson's系统的右侧，腔静脉旁部主要连接于Glis-son's系统的中央。在肝门Glisson's系中，胆管在前，动脉居中，门静脉靠后，动脉和胆管分支多数从上方绕过门静脉，向后分布。每个尾状叶“蒂”的直径2～8mm，平均（4±2）mm，是由一条动脉分支和多条门静脉分支、多条胆管分支组成的丛状结构，其中门静脉分支最浅，肝管最深，肝动脉居中。尾状叶的左蒂多位于脐静脉韧带与横裂的交汇处，在尾状叶左前方中下1.3处进入尾状叶，位置相对恒定。表1尾状叶各段蒂的起源、位置和数量表2.3尾状叶的静脉引流4 尾状叶的静脉大多数直接汇入下腔静脉，少部分汇入临近的肝静脉。由于在腔静脉窝中尾状叶和右后叶也无明确分界，包括尾状叶短静脉在内的肝短静脉3～12支，从不同的方向、节段注入下腔静脉，24例标本共有肝短静脉116支，平均每例5支。肝短静脉管壁菲薄，最粗直径8mm，细的直径仅1mm，肝外长度0.2～0.8mm。尾状叶静脉支位置、数量、径粗变异很大，但是，入注方向都和下腔静脉壁垂直。多数情况下，管径粗者数量少，否则数量多。3讨论根据尾状叶的解剖特点，尾状叶手术入路有4种3.1左侧入路左侧入路即经小网膜入路，适合左侧尾状叶切除。先充分游离左半肝并向右上翻起，显露肝后下腔静脉左缘，从左至右、从下至上仔细处理尾状叶静脉，然后掀起肝十二指肠韧带，处理尾叶门脉三联管道。左侧入路对尾状叶行局部切除较方便，但在解剖中发现，尾状叶腔静脉后突的出现率为73.8%（31.42），有2例全包绕IVC，未包绕者有腔静脉韧带和肝右后叶相连，这时经左侧处理尾状叶静脉，不仅要翻起肝左叶，而且需切断腔静脉韧带翻开尾状叶腔静脉后突，手术视野很小，操作较困难，同时有可能误伤右肾上腺血管，因此应该结合右侧入路进行。3.2右侧入路右侧入路即先充分游离右半肝并向左翻起，显露右肾上腺和肝后下腔静脉，从下向上、从右向左仔细分离、结扎、切断肝短静脉及尾状叶静脉，然后掀起肝十二指肠韧带，处理尾状叶门脉三联管道。根据解剖观察，右侧入路对肝后下腔静脉显露较直视，分离、结扎第三肝门结构相对容易、安全。3.3前入路Yamamoto首先提出沿正中裂左侧劈开肝组织，直达肝后IVC前壁和第一肝门后上方，直视下行尾状叶切除，使切除操作更容易，缺点在于断肝损伤出血较多。在解剖中模拟操作观察发现，此入路对显露和处理第一肝门结构（尾状叶门脉三联）较好，肝门部胆管癌侵犯尾状叶选此入路较合适。3.4后入路充分游离肝周韧带，将肝脏向对侧翻转，先解剖有“血谷”之称的肝后腔静脉窝，再解剖肝横沟和第一肝门。此路径显露差，手术空间小，游离腔静脉窝和处理尾状叶“蒂”十分困难，手术难度最大，意外出血不易控制，手术风险性大，用于单独的尾状叶切除，但是，此路径的最大特点是损伤正常肝组织最少，适用于肝脏储备功能差的尾状叶切除术。［参考文献］4 ［1］黄志强，周宁新，黄晓强，等.尾状叶外科―肝外科的最后领域［J］.消化外科杂志，2004，3（1）:1-17.［2］KumonM.Anatomyofthecaudatelobewithspecialreferencetoportalveinandbiledact［J］.ActaHepatolJPH，1985，26（1）:1193.［3］折占飞，罗亿治，王济明.肝尾状叶切除术［J］.中国医学理论与实践，2002，（7）:846-849.［4］左兆福，张跃刚，李加彬.肝脏损伤62例诊治体会［J］.局解手术学杂志，2003，12（2）:161.［5］YamamotoJ，KosugeT，ShimadaK，etal.Anteriortranshepaticapproachforisolatesresectionofthecaudatelobeoftheliver［J］.WorldJSurg，1999，23（1）:97-101.4