外科病人的营养代谢

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张小康外科病人的营养代谢612 01代谢特点02营养评定03肠外营养04场内营养目录CONTENTS 01代谢特点目录CONTENTS禁食或饥饿时代谢改变手术创伤或感染时代谢改变营养补充 目录CONTENTS一、禁食或饥饿时代谢改变腹部外科患者的机体代谢特点 禁食或饥饿时机体代谢的改变能量需要基础能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）Harris-Benedic公式男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kal）=665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年） 禁食或饥饿时机体代谢的改变当禁食或饥饿时，机体动用自身的营养储备，但体内碳水化合物的储存量很有限（肝糖原约200g，肌糖原约300g），禁食24小时后肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身利用。维护生命器官如脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质等所需葡萄糖转由体内蛋白质的糖异生供给，每日约消耗蛋白质75g。 禁食或饥饿时机体代谢的改变脂肪是机体最大的能源储备，但需一个过程才能利用脂肪供能。随着禁食时间的延长，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源，蛋白质的糖异生减少，从而降低了蛋白质的损耗。在禁食早期如每日从静脉补给葡萄糖100g，可明显减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用。 目录CONTENTS二、手术创伤和感染时机体代谢的改变腹部外科患者的机体代谢特点 手术创伤或感染时机体代谢的改变机体对手术创伤或感染的代谢反应与禁食时不同，主要表现：1.能量代谢增高2.蛋白质分解代谢加速3.动员体内的能量储备，主要是脂肪组织分解4.糖代谢异常5.激素影响下的水盐代谢改变6.负氮平衡 手术创伤或感染时机体代谢的改变能量代谢改变：在创伤、感染等应激状态下，机体能量消耗存在不同程度的增加，与创伤和感染的严重程度成正比。在这种应激情况下，可出现胰岛素抵抗，机体处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对蛋白质的节省作用不如禁食时明显，体内蛋白质分解加速，尿氮排除增加，出现负氮平衡及脂肪动用加快等改变。 手术创伤或感染时机体代谢的改变蛋白质代谢异常：在手术或创伤后，可持续产生蛋白质的分解代谢，伴随着尿中钾及氮排出量增多，此种反应一般持续数天，其程度及时限与创伤的类型和范围有关（详见后表）。在创伤后早期，即使蛋白质（氨基酸）摄入较多，仍可出现负氮平衡。 手术创伤或感染时机体代谢的改变几类腹部手术后的氮丢失平均氮丢失（g）时限（天）腹股沟疝修补术1810阑尾炎腹腔感染4910胃次全切除术545迷走神经切断及幽门成形术755复杂胆囊切除术11410溃疡病穿孔修补术13610全胃切除术17510 手术创伤或感染时机体代谢的改变糖代谢紊乱：感染创伤神经内分泌系统受到强烈刺激儿茶酚胺↑糖皮质激素↑生长激素↑胰高血糖素↑抗利尿激素↑糖调节激素使糖原分解增强和葡萄糖利用降低，出现高血糖肌肉内缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，只能分解成乳酸，使乳酸浓度升高丙酮酸脱氢酶活性下降，使骨骼肌不能充分利用葡萄糖骨骼肌细胞对胰岛素不敏感，出现胰岛素抵抗 手术创伤或感染时机体代谢的改变脂肪代谢改变：脂肪组织是应激患者重要的能量来源，应激患者脂肪氧化增加，这时注射脂肪乳剂，机体加速利用脂肪。糖皮质激素抑制脂肪合成，胰岛素抑制酯解作用并促进脂肪合成。长链脂肪酸需要肉毒碱作为载体进行β氧化，但严重应激患者肉毒碱可能因尿急渗出排出体外而缺乏，使长链脂肪酸氧化受到限制。此时补充适量的中链脂肪酸是有利的。 目录CONTENTS三、外科病人的营养补充腹部外科患者的机体代谢特点 外科病人的营养补充适用人群：严重营养不良严重创伤、感染或术后发生严重并发症，估计较长一段时间内不能正常进食者 外科病人的营养补充营养支持的途径：有经胃肠道营养和经胃肠外营养两种，各有优缺点，两者应为互补。胃肠道有功能者首选肠内营养，必要时经胃肠外补充部分热量、水和电解质，胃肠道无功能者则选择肠外营养。在实际应用中，往往在一段时间的肠外营养后，根据患者的情况逐步过渡到肠内营养。 02营养评定目录CONTENTS人体测量02血清蛋白水平免疫功能测定氮平衡测定尿3-甲基组氨酸测定肌酐/身高指数预后性营养指数综合评定 目录CONTENTS一、人体测量患者营养状况的评定 人体测量1.身高与体重：成人理想体重：身高165cm以上：理想体重（kg）=身高（cm）-100身高165cm以下：男性理想体重（kg）=身高（cm）-105女性理想体重（kg）=身高（cm）-100理想体重%=实际体重/理想体重*100% 人体测量2.三头肌皮褶厚度（TSF）：TSF代表机体脂肪储存情况。测量时患者站立，右臂自然下垂，卧床患者可将右臂横置于胸前，捏住尺骨鹰嘴与肩胛骨喙突连线中点处的上臂伸侧皮肤与皮下脂肪，使脂肪与肌肉分开，用皮褶厚度测量计以一定的压力（10g/mm2）测定其厚度，取三次平均值，计算实测值与理想值之百分率（理想值：男性12.5mm、女性16.5mm），如用B超测量更为准确。 人体测量3.上臂中点肌肉周径（AMC）：AMC代表机体骨骼肌储存量。测量部位与测量三头肌皮褶厚度相同。用软尺测量上臂中点周径（AC），然后按下列公式计算。根据上臂中点肌肉周径理想值（男25.3cm，女23.2cm）及实测值计算出理想百分率。AMC（cm）=AC（cm）-TSF（mm）*0.314 人体测量4.体重指数（Bodymassindex，BMI）：BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。公式：BMI=体重（kg）/身高2（m2）。正常值为19-25（19-34岁），21-27（>35岁）。>27.5为肥胖，其中17.0-18.5为轻度营养不良，16-17为中度营养不良，<16为重度营养不良，27.5-30为轻度肥胖，30-40为中度肥胖，>40为重度肥胖。 人体测量5.握力测定：握力与机体营养状态密切相关，是反映肌肉功能十分有效的指标，而肌肉力度与机体营养状况和手术后恢复程度相关。正常男性握力≧35kg，女性握力≧23kg。 目录CONTENTS二、血清蛋白水平测定患者营养状况的评定 血清蛋白水平测定血清蛋白是主要的营养指标之一，常用的包括血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白等。由于不同血清蛋白的代谢半衰期不同，其反映营养不良状况的灵敏性也有所不同。 血清蛋白水平测定血浆蛋白质的半衰期及其正常参考值项目半衰期正常参考值（g/L）白蛋白20天35-55前白蛋白2天0.28-0.35转铁蛋白8天2.4-2.8纤维连接蛋白15-20小时0.19-0.28视黄醇结合蛋白12小时0.02-0.076 目录CONTENTS三、免疫功能的测量患者营养状况的评定 免疫功能的测定1.皮肤迟发型超敏反应（SDH）：用结核菌素纯制蛋白衍生物（PPD）、链激酶/链道酶（SK/SD）、腮腺炎病毒皮肤抗原、白色念珠菌提取液、植物血凝素（PHA）等作为抗原，在患者前臂掌侧皮肤不同部位皮内注射不同抗原0.1ml，48小时后测量接种处硬结直径，大于5mm为阳性，全部阴性为无反应，是营养不良的确证。 免疫功能的测定2.外周血总淋巴细胞计数（Totallymphocytecount,TLC）：正常值≧1.5*109/L，营养不良时TLC下降。TLC=白细胞计数*淋巴细胞百分比 目录CONTENTS四、氮平衡测量患者营养状况的评定 氮平衡测定氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量（g/d）-24小时总氮丧失量（g/d）24小时总氮丧失量（g）=24小时尿内尿素氮（g）+3g（代表从尿、大便、肺、皮肤等处损失的非尿素氮）摄入氮量按1g氮=6.25g蛋白质计算。 目录CONTENTS五、尿中3-甲基组氨酸的测量患者营养状况的评定 尿中3-甲基组氨酸的测定肌肉蛋白中含有多种甲基化的氨基酸，其中3-甲基组氨酸（3-methylhistidine，3-MH）在肌肉中含量相对恒定。在蛋白质分解代谢时，3-MH被释放后不再重新参与蛋白质合成，几乎以原型从尿中排出（≧95%），其量与肌肉蛋白质分解量呈正比，故可作为肌肉蛋白质分解量的定量指标。 目录CONTENTS六、肌酐/身高指数患者营养状况的评定 肌酐/身高指数尿中肌酐量与体内肌肉量直接相关，故肌酐/身高指数（Creattinineheightindex,CHI）可以用来判断体内肌肉量。CHI<80%提示有营养不良，<60%时提示有严重营养不良。CHI=24小时尿肌酐量/理想值*100%CHI=24小时尿肌酐量/（肌酐系数*理想体重）*100%肌酐系数：男20mg/kg理想体重，女15mg/kg理想体重 目录CONTENTS七、预后性营养指数患者营养状况的评定 预后性营养指数预后性营养指数（Prognosticnutritionalindex,PNI）是评价外科患者术前营养状况及预测术后并发症发生危险性的综合指标。PNI<30%时，提示术后合并症发生率和死亡率较低，预期危险性较小；PNI>50%时，则术后合并症发生率和死亡率较高，预期危险性较大。 预后性营养指数PNI（%）=158-16.6（ALB）-0.78(TSF)-0.20（TFN）-5.8（SDH）ALB：血清白蛋白（g/dl）TSF：三头肌皮褶厚度（mm）TFN：血清转铁蛋白（mg/dl）SDH：皮肤迟发型超敏反应，无反应为0，硬结范围小于5mm为1，大于或等于5mm为2 目录CONTENTS八、营养状态的综合评定患者营养状况的评定 营养状态的综合评定1.蛋白质营养不良：营养良好的病人患严重疾病时，因应激状态下的分解代谢和营养素的摄取不足，导致血清白蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫与总淋巴细胞计数也降低，但人体测量的数值(体重／身高、肱三头肌皮肤褶折厚度、上臂肌围)正常，临床上易忽视，只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。肝脏胆道肿瘤病人的营养不良多属此类。 营养状态的综合评定1.蛋白质营养不良：营养不良（中度）营养不良（重度）血清白蛋白（g/L）20-30<20血清转铁蛋白（g/L）1.0-15<1.0血TLC（*109/L）0.8-1.2<0.8皮肤试验（mm）-<5 营养状态的综合评定2.蛋白质-热卡营养不良：病人由于蛋白质—能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，是临床上易于诊断的一种营养不良。表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可维持在正常范围。 营养状态的综合评定2.蛋白质-热卡营养不良：理想体重（%）肌酐/身高指数（%）皮肤试验（mm）中度60-8060-80-重度<60<60<5 营养状态的综合评定3.混合型营养不良：由于长期营养不良可表现出上述两种营养不良类型的某些特征，从而出现混合型营养不良。混合型营养不良是一种严重的营养不良类型，骨骼肌和内脏蛋白均下降，内源性脂肪和蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染等并发症的发生率较高，可危及患者生命。 营养状态的综合评定全面临床营养评定法的指标及评定标准A级B级C级近期（2周）体重改变无/升高减少<5%减少>5%饮食改变无减少不进食/低热量流质胃肠道症状（2周）无/食欲不振轻微恶心呕吐严重恶心呕吐活动能力改变无/减退能下床活动卧床应激反应无/低度中度高度肌肉消耗无轻度重度三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度 01肠外营养目录CONTENTS一般适应证03术后肠外营养支持营养物质来源及需要量肠外营养的配制肠外营养的输注并发症及其防治 目录CONTENTS一、肠外营养支持的一般适应证胃肠外营养 肠外营养支持的一般适应证1.短肠综合征2.肠外瘘3.中、重症急性胰腺炎4.大面积烧伤、严重创伤及复杂大手术术后5.炎性肠道疾病6.大剂量化疗和大面积放疗7.肝肾功能衰竭 目录CONTENTS二、术后肠外营养支持胃肠外营养 术后肠外营养支持1.术后肠外营养的指征：术后肠外营养支持的普遍指征是肠内营养途径无法应用，同时存在下列几种情况：术前已接受TPN者大手术前已经存在重度的营养不良而术前未给予营养支持者外科手术本身或并发症等原因造成患者手术1周后仍不能获得造成营养者术后发生严重并发症，如感染、急性呼吸功能或肾功能衰竭、术后瘘或术后胰腺炎等 术后肠外营养支持2.术后肠外营养支持的持续时间：一旦确定术后给予肠外营养支持，应早期开始，一般在血流动力学稳定后即开始应用。对于术前存在营养不良和术后出现并发症者，术后肠外营养支持的持续时间要延长一些。目前普遍认为术后肠外营养支持少于7天者，其效益不大。 目录CONTENTS三、营养物质的来源及需要量胃肠外营养 营养物质的来源及需要量1.总能量和氮需要量：患者每日总能量和氮需要量正常中度增加大量增加能量（kcal/kg）2530-35>40氮量（g/kg）0.150.2-0.3>0.4 营养物质的来源及需要量2.营养物质的搭配：（1）非蛋白热卡（Non-proteincalorie,NPC）：在肠外营养中最佳的非蛋白能量来源应是由糖和脂肪组成的双能源系统。NPC提供的能量应占总热量的85%以上，其中碳水化合物占50-70%，脂肪占30-50%。成人每日约需葡萄糖200-300g，脂肪50-100g。 营养物质的来源及需要量2.营养物质的搭配：（2）热氮比：热量和氮之比一般是为150kcal（628KJ）：1gN，当创伤应激严重时，应增加氮的供给，甚至可将热氮比调整为100kcal（418KJ）：1gN，以满足代谢支持的需要。 营养物质的来源及需要量2.营养物质的搭配：（3）糖脂比：当创伤等应激时，血糖浓度增高，机体对糖利用下降，而脂肪廓清加快，可适当增加脂肪乳的供给，减少葡萄糖的用量，两者可提供能量各占50%。如血糖高于11.1mmol/L或尿糖阳性，应增加脂肪供能的比例，病控制高血糖。小剂量的胰岛素可加入营养液中，以控制血糖和提高营养物质的利用度。 营养物质的来源及需要量3.常用的肠外营养物质：（1）碳水化合物：葡萄糖为最常用的碳水化合物，每克供热量17KJ，其他有果糖、麦芽糖、木糖醇、山梨醇、乙醇等。应用高浓度的葡萄糖时，应补充胰岛素以防发生高血糖，补充胰岛素还利于蛋白质的合成代谢。 营养物质的来源及需要量3.常用的肠外营养物质：（2）脂肪乳剂：主要是长链甘油三酯（LCT）和中链甘油三酯（MCT）。脂肪乳剂每克供热量39KJ，能量密度高，且几乎都是等渗的，因此在临床广泛应用。脂肪乳剂应与葡萄糖、氨基酸同时应用，以保证氨基酸能为机体所充分利用。 营养物质的来源及需要量3.常用的肠外营养物质：（3）氨基酸：目前应用的是L-结晶氨基酸，按照一定的模式配制而成复合氨基酸注射液，都含有8种必需氨基酸及多种非必需氨基酸。肝功能衰竭及应激患者应用含支链氨基酸较高的氨基酸溶液，肾功能衰竭患者则使用以8种必需氨基酸为主的制剂。 营养物质的来源及需要量3.常用的肠外营养物质：（4）维生素：分为脂溶性和水溶性两大类。（5）微量元素：当长期肠外营养支持时，应予补充。 营养物质的来源及需要量3.常用的肠外营养物质：（6）电解质：正常成年人每日氯化钠需要量约为76.5-153mmol，肠外营养时需个体化，量出为入。正常成人每日需氯化钾3g，在肠外营养时需补给较多的钾，可按钾：氮=（5-10mmol）：1g补给。肠外营养时成人每天补钙180mg，补镁按镁：氮=1mmol：1个、补给，磷则按15mmol/4180KJ补给。 目录CONTENTS四、肠外营养液的配制胃肠外营养 肠外营养液的配制1.全营养混合液（Totalnutrientadmixture,TNA）的配制顺序：（1）将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸或葡萄糖溶液中（2）磷酸盐加入另一瓶氨基酸或葡萄糖溶液中（3）脂溶性维生素加入脂肪乳剂中（4）将含有各种添加物的氨基酸和葡萄糖溶液以三通路同时加入3L营养袋中（5）最后加入脂肪乳剂，并不断轻轻摇动使之尽快均匀混合 肠外营养液的配制2.TNA的优点：（1）各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好的代谢利用（2）便于配制规范化、标准化（3）无需空气进入三升袋，减少污染和空气栓塞的发生（4）TNA的总渗透压可降至600mmol/L，接近10%葡萄糖的渗透压，经外周静脉输注也很少发生血栓性静脉炎（5）减少护理工作，简化输液设备 肠外营养液的配制3.注意事项：TNA中不要加入其它药物，TNA溶液的总量应大于1.5L，葡萄糖的最终浓度在10-23%之间，配制好的TNA在室温下（22-25℃）应在24小时内使用，TNA溶液配制后暂不使用应置于4℃保存，一般保存不超过48小时。 肠外营养液的配制mlkJ（kcal）N（g）全量配方25%葡萄糖10004180（1000）20%脂肪乳2502090（500）10%葡萄糖500836（200）5%糖盐水500418（100）复方氨基酸10009.432507524（1800）9.4部分量配方25%葡萄糖5002090（500）20%脂肪乳2502090（500）5%糖盐水1000836（200）复方氨基酸5004.722505016（1200）4.7 目录CONTENTS五、肠外营养液的输注胃肠外营养 肠外营养液的输注1.输注方式：持续输注法：将1天的营养液在24小时内持续均匀输入体内称为持续输注法，适用于肠外营养的早期、严重创伤、感染等应激状态、心血管功能不全和不能短期内输入大量液体的患者。 肠外营养液的输注1.输注方式：循环输注法：在持续输注营养液较稳定的基础上，使输注时间由24小时缩短为12-18小时，使患者有一段不输液体的间期。适用于稳定的接受持续肠外营养，病情稳定及需长期进行肠外营养的患者，尤其适用于家庭肠外营养的患者。 肠外营养液的输注2.输注途径：肠外营养的输注途径主要有中心静脉和外周静脉两种。经不同静脉途径输注营养液的优缺点比较中心静脉外周静脉输注时间长期短期（<2周）输注热量能输注高热量有限制导管插入需熟练的技术和严格的无菌条件较容易，需周围静脉条件较好对活动的限制比较自由受限导管并发症气胸、血气胸、导管败血症等局部疼痛、频繁穿刺、血栓性静脉炎代谢并发症高血糖、高渗性利尿等高脂血症 目录CONTENTS六、肠外营养的并发症及其防治胃肠外营养 肠外营养的并发症及其防治1.导管并发症：肺与胸膜损伤空气栓塞导管栓子形成导管尖端异位静脉炎和静脉血栓形成其他：包括穿刺部位的血管损伤、心脏损伤、胸导管损伤、神经损伤等 肠外营养的并发症及其防治2.感染并发症：来源：（1）营养液及营养液配制过程中的污染（2）穿刺点局部污染（3）患者其他部位感染灶将病原菌释放入血（4）肠道细菌易位 肠外营养的并发症及其防治2.感染并发症：感染预防措施：（1）需长期肠外营养支持者，中心静脉导管经皮下隧道引出（2）尽量避免经中心静脉导管取血、输血、注药和测中心静脉压（3）导管穿刺部位每日消毒和更换敷料（4）应用终端过滤器，推荐1.2μm孔径的过滤器 肠外营养的并发症及其防治2.感染并发症：感染预防措施：（5）应用3L输液袋，并由专人规范的配制（6）尽早部分或全部过渡到肠内营养（7）肠外营养液中添加谷氨酰胺或谷氨酰胺肽，有助于维持肠道粘膜屏障的结构和功能，减少肠道细菌易位（8）积极治疗体内原有的感染病灶 肠外营养的并发症及其防治2.感染并发症：导管感染（导管败血症）：指接受完全肠外营养的患者出现临床败血症表现，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且这一败血症表现为经拔除中心静脉导管后得以控制或环境。导管感染的主要临床表现是发热伴有寒战，发热在拔除静脉导管后8-12小时逐渐消退。导管尖端培养及血培养阳性，且病原菌一致可作为诊断依据。 肠外营养的并发症及其防治2.感染并发症：导管感染（导管败血症）：常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和真菌等，因此病原菌培养应常规进行细菌和真菌培养，当接受肠外营养的患者出现不明原因的发热，应怀疑有导管败血症的可能。 肠外营养的并发症及其防治2.感染并发症：导管感染的处理：（1）立即停止营养液的输注，改用等渗葡萄糖溶液经外周静脉输注（2）全面检查患者，查胸片，取各种体液送培养（3）拔除静脉导管，在无菌条件下剪取导管尖端送培养，同时从外周静脉采血送培养 肠外营养的并发症及其防治2.感染并发症：导管感染的处理：（4）如需继续肠外营养支持，可在24-48小时后再次行中心静脉插管，按以往的方案输注营养液（5）先凭经验应用足量、广谱的抗生素，然后根据培养结果选用有效的抗菌药物 肠外营养的并发症及其防治3.代谢并发症：（1）糖代谢异常：包括高血糖和低血糖。肠外营养期间，理想血糖水平为维持在正常或稍高于正常，不宜高于11.1mmol/L，尿糖测定在+或微量。 肠外营养的并发症及其防治3.代谢并发症：（1）糖代谢异常：高血糖表现为高血糖、糖尿和高渗性利尿，长期重度的糖尿未作适当的处理，可产生高糖高渗性非酮性昏迷，是肠外营养的严重并发症，死亡率高达20-40%。 肠外营养的并发症及其防治3.代谢并发症：（1）糖代谢异常：低血糖表现为口唇、四肢麻木、皮肤湿冷、口渴、头昏、脉速、血压下降、严重者抽搐、中枢神经损害等。应在停输高渗葡萄糖后继续输注等渗葡萄糖几个小时，以防低血糖的发生。 肠外营养的并发症及其防治3.代谢并发症：（2）氨基酸代谢异常：主要有高氨血症和血浆氨基酸不平衡（3）脂肪代谢异常：可产生高脂血症和必需脂肪酸缺乏（4）微量元素缺乏（5）维生素缺乏 肠外营养的并发症及其防治3.代谢并发症：（6）水电解质和酸碱平衡紊乱：常见脱水或水潴留、低钾、低钙、低镁、低磷血症等，较易发生的酸碱平衡紊乱是代谢性酸中毒。 肠外营养的并发症及其防治3.代谢并发症：（7）肝胆系统并发症：长期应用TPN支持后，部分患者尤其是危重患者易出现肝功能受损和瘀胆，表现为肝脏酶如SGOT、SGPT、ALP、γ-GT和血胆红素增高，部分患者可发生瘀胆性胆囊炎，甚至胆结石。肝活检可发现肝瘀胆和肝细胞脂肪沉积等病理改变。TPN导致肝胆系统损害的原因及其机制尚未十分清楚。 肠外营养的并发症及其防治3.代谢并发症：（8）肠道屏障受损：肠道的结构和功能有赖于正常的食物刺激，长期禁食和TPN可导致肠道粘膜萎缩，肠道屏障结构和功能受损，易发生肠道细菌易位。标准TPN中不含谷氨酰胺，而谷氨酰胺是肠粘膜重要的能源物质。因此，预防肠道屏障受损的主要措施是设法从肠外营养过渡到肠内营养和在标准的肠外营养溶液中加进谷氨酰胺或谷氨酰胺肽。 01肠内营养目录CONTENTS04禁忌症适应证优点肠内营养制剂输注并发症并发症防治措施 目录CONTENTS一、肠内营养的适应证肠内营养 肠内营养的适应证1.不能经口进食而胃肠道能吸收营养者2.高代谢状态3.高位胃肠道外瘘，可在瘘的远端经管或空肠造瘘管喂养4.术前肠道准备5.手术前后的营养补充 肠内营养的适应证6.炎性肠道疾病，如克隆病患者7.短肠综合征，在初期阶段应采用肠外营养作为营养支持，以后在适当的阶段可兼用肠外和肠内营养8.放射性肠病或肿瘤放疗/化疗患者的辅助治疗9.肝衰和肾衰患者10.家庭肠内营养，适用于需要长期肠内营养，具有完善的肠内营养供给途径，而又不必住院者 目录CONTENTS二、肠内营养的禁忌症肠内营养 肠内营养的禁忌证1.麻痹性或完全性机械性肠梗阻2.难以控制的腹泻或呕吐3.多发性肠瘘4.严重腹腔感染5.能经口进食获得足够营养的患者 目录CONTENTS三、肠内营养的优点肠内营养 肠内营养的优点1.营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，较符合生理状态，对循环干扰少，且有利于内脏蛋白的合成和代谢调节。2.长期全肠外营养会使肠道粘膜萎缩、肠道屏障功能障碍和营养酶系的活性退化，而肠内营养科改善和维护肠道粘膜的结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 肠内营养的优点3.肠内营养对技术、设备要求较低，较容易实施与管理。4.与肠外营养相比，肠内营养具有费用较低，严重并发症相对较少等优点。 目录CONTENTS四、肠内营养制剂肠内营养 肠内营养制剂1.完全膳食：完全膳食所含的各种营养素齐全，能够提供足量的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素及矿物质。根据其蛋白质的不同又分为非要素膳和要素膳。 肠内营养制剂2.不完全膳食：这种肠道营养膳只提供一种或数种营养素，不足以维持健康成人的正常营养状态，主要用于营养补充，以适合患者的特殊营养需要。有糖类组件、蛋白质组件、脂肪组件、维生素组件及矿物质组件等。 肠内营养制剂3.特殊用膳：主要有肝、肾功能衰竭用膳，呼吸功能不全用膳，小儿用膳，先天性氨基酸代谢缺陷病用膳，减肥用膳等。用于特殊情况下，以达到治疗和营养支持的双重目的。 目录CONTENTS五、肠内营养的输注肠内营养 肠内营养的输注1.输注途径：经鼻胃插管或胃造瘘途径：优点：胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种完全营养膳的输注。缺点：有反流与误吸入气管的危险。对预计需要长时间肠内营养支持的患者，最好选用手术胃造瘘或PEG的途径。 肠内营养的输注1.输注途径：经空肠造瘘或鼻空肠插管途径：优点：（1）营养液反流而引起呕吐和误吸的发生率较低。（2）肠内营养支持与胃十二指肠减压可以同时进行，这对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜。 肠内营养的输注1.输注途径：经空肠造瘘或鼻空肠插管途径：优点：（3）喂养管可长期放置适用于需要长期营养支持的患者。（4）患者能同时经口摄食。（5）空肠造瘘管的管径往往较小，患者无明显不适，机体和心理负担较小。 肠内营养的输注2.输注方法：（1）按时一次性输注是将配好的营养液用注射器缓慢的注入胃内，每次200-400ml，每天6-8次。该法易引起腹痛、腹泻、恶心、呕吐。 肠内营养的输注2.输注方法：（2）间歇重力滴注是将配好的营养液置于输液瓶内，经输液管与肠道营养管连接，借重力缓慢滴注，每次250-500ml，速率30ml/min，每天滴注4-6次。该法的优点是患者有较多的活动时间，类似正常饮食，但由于肠道蠕动与逆蠕动的影响，常常会引起输注速度不均，可引起一些胃肠道症状。 肠内营养的输注2.输注方法：（3）连续输注：其装置与间歇性重力滴注的装置基本相同，但一般采用输液泵12-24小时持续均匀输注。目前多主张采用这种方式进行肠内营养支持。 目录CONTENTS六、肠内营养的并发症肠内营养 肠内营养的并发症1.机械性并发症：主要是喂养管并发症，如喂养管堵塞、脱落和喂养管刺激引起消化道糜烂、出血、穿孔等。 肠内营养的并发症2.肺吸入：可发生于昏迷、呕吐、胃张力降低的患者或喂养管移位时。 肠内营养的并发症3.胃肠道症状：如腹胀、腹泻、恶心呕吐、肠痉挛、倾倒综合征、便秘等。 肠内营养的并发症4.代谢并发症：如水、电解质和酸碱平衡紊乱，肾前性氮质血症，必需脂肪酸缺乏等。 目录CONTENTS七、肠内营养并发症的防治措施肠内营养 肠内营养并发症的防治措施1.在开展肠内营养支持的初期，要使胃肠道有一个适应过程，逐渐增加营养液的浓度、输注速度和投给量，直到满足需要。2.营养液的输注最好采用输液泵持续输注。3.患者床头抬高30°或更高。4.根据肠内营养途径和患者的具体情况，选择适当的营养制剂。 肠内营养并发症的防治措施5.营养液要新鲜配制，输注时要适当加温，暂未输注的营养液可置4℃冰箱保存。6.营养液应严格无菌操作配制。7.采用粘度低的膳食，输毕用水冲管，添加药物要先溶解或研碎，以防管道阻塞。8.选用细软的喂养管。 肠内营养并发症的防治措施9.腹泻、腹痛、腹胀时可加用收敛药或解痉药；便秘时可多进水，添加膳食纤维，并鼓励患者多活动。10.为了及时纠正低蛋白血症，可经静脉补充白蛋白。经肠内营养不能满足营养需求时，应经肠外营养途径补充。11.密切观察，出现严重并发症时应停止输注。 胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无能量/蛋白质摄取不足的病人目录CONTENTS临床营养支持路途的选择 张小康TheendThankyouCopyrightsAllRightsReservedVivig&Cycia.IncLimited©2016