外科病人营养代谢支持的护理

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第四章外科病人营养代谢支持的护理本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施；学习难点是外科病人的代谢特点，掌握营养代谢支持的指征，并发症的观察和评估；学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。但是，单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要，1987年Cerra提出了代谢支持的概念。认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化，此时的营养支持则必须适应这种变化，才能既达到支持目的，又避免不良反应。随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同样重要。肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。临床上，大约有５０％外科病人存在营养不良，其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展，促进创伤愈合，使病人早日痊愈。外科护士应了解病人的代谢特点，主动配合临床治疗工作，及时对病人的营养状况作出评估，制定相应的护理计划，做好营养代谢支持病人的护理工作。第一节概述为能合理实施营养支持，监测营养支持的效果，应该充分了解病人机体代谢变化，合理选择营养支持途径、营养组成，促进病人康复。一、外科病人代谢特点及营养需求（一）饥饿状态下的代谢变化特点在饥饿或禁食状态下，机体为了维持代谢稳定，内分泌活动发生改变，体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员，最终可造成机体功能的改变。①胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，促进了糖原分解。②受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程；蛋白质消耗在饥饿初期比较严重，随着脂肪水解功能的增加，其消耗逐渐减少。③内分泌活动的变化，使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。④长期的饥饿，可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的不断消耗，使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，严重者可致病人死亡。（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点严重创伤或感染时，机体处于应激状态，交感神经兴奋性增强，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，胰岛素分泌减少或正常，对物质代谢方面可造成以下影响：①糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。与饥饿的情况不同，虽然糖大量生成，但不被胰岛素抑制，出现胰岛素抵抗现象，从而促成高血糖的反应。②蛋白质分解加速，出现负氮平衡。与饥饿不同的是，蛋白质呈进行性分解，而且难以被一般外源性营养所纠正，称为自身相食现象。③脂肪动员及分解加强。这虽然是体内的供能方式，但与饥饿不同的是，由于周围组织利用脂肪的能力受损，脂肪分解产物不能得到充分利用，使蛋白质的分解在持续进行。④体液平衡紊乱。应激反应使抗利尿激素和醛固酮分泌增加，有水钠潴留的倾向。（三）外科病人的营养需求机体所必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类，其中糖、蛋白质、脂肪是生命活动的重要能量物质。临床上对病人进行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给也是为了提供机体氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的组成。 １．能量需要量　　临床上可以用公式进行估算或用移动式测热仪直接测定病人能量消耗情。机体能量需要量的计算临床上应用比较广泛的是公式估算法，先用Harris-Benedict公式推算出基础能量消耗(BBE):男性BBE(KJ)=4.184×(66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A),女性BBE(KJ)=4.184×(655.1＋9.563W＋1.85H－4.676A)，其中W-体重(kg)；H-身高(cm)；A-年龄(岁)。再根据病情将BBE值乘上相应的校正系数可以得出病人疾病状态下的实际能量需要量。外科病人疾病能量消耗校正系数病情因素校正系数病情因素校正系数发热(＞37℃,每升高1℃)1.12大面积烧伤1.5～2.5大手术、严重创伤、感染1.1～1.3呼吸窘迫综合症1.22.营养素需要量（1）糖：在饥饿或其他病理情况下，糖的供能应占总供能量的大部分，一般占全部能量的55%以上，成人每日生理需要至少自外源补给葡萄糖100～500g。糖充足的供给，可以降低体内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。需要注意的是，机体利用葡萄糖的能力是有限的，以体重估计在5mg/(kg·min)左右，在应激状态下还会下降，如过快过多地补糖可能导致高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等并发症。（2）蛋白质：我国健康人，按体重估计，蛋白质的基础需要量约是1.0～1.5g/(kg·d)。一般外科病人，由于体内蛋白质分解增强，可以适当增加到2～3g/(kg·d)。需要注意：①必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成；②严重感染、损伤等应激状态下，由于机体糖耐量降低，须适当减少热量供给，进行代谢支持；③肾衰竭、氮质血症者须控制蛋白质供给量。（3）脂肪：一般认为正常人每日摄入50g脂肪即能满足要求，但在疾病等应激状态下，脂肪成为主要能量供应物质，应占40%左右。以临床上使用较多的脂肪乳剂为例，按成人体重计算，用量为1～2g/(kg·d),高代谢状态下还可适当增加。（4）其他营养成分：根据病情适当补充各种机体需要的电解质、维生素和微量元素。二、营养支持途径营养支持的途径分为肠外营养与肠内营养两大类。肠外营养（parenteralnutrition,PN）是指经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养素的方法。如果所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给，就称为全肠外营养（TPN）。肠内营养（enteralnutrition,EN）是用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。肠内营养支持也称要素饮食，是根据人体需要，用多种分子物质配成的预消化营养制剂，不许消化即可吸收利用，对胃肠刺激小，不引起消化道分泌增加，无渣粪少，有利于肠道休息，最适合管饲。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径供给，就称为全肠内营养（TEN）.肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防黏膜萎缩，保护屏障功能。第二章营养代谢支持病人的护理【护理评估】（一）健康史了解病人有无相关病史：①进食不足或进食不能的病史，如油门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎等；②高代谢性疾病的病史，如大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染等；③ 慢性消耗性疾病的病史，如恶性肿瘤、肠瘘等。（二）身体状况准确地评价病人的营养状态是营养支持的前提，也是评价营养支持效果的有效方法，因此，需要有客观的参数和统一的标准。　　1．身高与体重我国成年人理想的体重（kg）＝身高（cm）－105，若比理想体重低15%即提示有营养不良。体重变化可直接反映营养状态，但应排除缺水或水钠潴留引起的体液平衡失调等因素的影响。2.肱三头肌皮褶厚度可间接反映机体脂肪储存情况。正常参考值：男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。3.上臂肌肉周径可用于判断机体肌体积的变化。上臂肌肉径（cm）＝上臂中点周径（cm）－肱三头肌皮褶厚度（cm）×3.14。正常参考值：男性为22.8～27.8cm，女性为20.9～25.5（cm）。4.其他长期营养不良可导致贫血、水肿，严重程度也反映了机体的营养状况。（三）心理-社会状况病人往往不能正常进食或处于营养不良状态，部分病人需要较长时间进行营养支持，应注意评估病人及家属对营养支持重要性和必要性的认知程度，以及对营养支持的接受程度和营养支持费用的接受能力。（四）辅助检查1.血浆蛋白的测定是营养评价的重要指标，包括血浆清蛋白、转铁蛋白和前清蛋白。营养不良时，都出现不同的程度下降。见表4-1。2.免疫功能测定周围血液总淋巴细胞计数可反映机体免疫状态，计数＜1.5×10＾9／L则提示营养不良；延迟性皮肤过敏试验基本能反映人体免疫功能，营养不良时可见皮肤反应低下。表4-1血浆蛋白正常值及营养不良指标项目半衰期正常值营养不良轻中重清蛋白（g/L）20日＞3528～3421～27＜21转铁蛋白（g/L）8日2.0～2.51.8～2.01.6～1.8＜1.6前清蛋白（g/L）2日0.18～0.450.14～0.180.10～0.14＜0.1.3.氮平衡测定氮平衡（g/d）＝24小时摄入氮量（g/d）－24小时排出氮量（g/d）。营养不良时呈负氮平衡。（五）营养治疗与反应1.营养支持的适应症①无法正常进食者，如消化道瘘、严重胃肠道反应等；②病情不允许进食者，如胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等；③处于高代谢状态，胃肠道的供给量不能满足需要者，如大面积烧伤、严重感染等；④明确的营养不良者，如体重明显低于正常或血浆蛋白过低；⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。2.支持途径的选择①消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口进食为主，必要时经肠外途径补充部分营养素。②对不能进食或拒绝进食，且肠胃功能尚好的病人，可经管饲代替口服。③凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功能障碍者，可采取肠外营养。估计肠外营养支持不超过2周者，可采取周围静脉途径，而长期的全肠外营养支持应选用中心静脉途径。3.营养支持主要并发症（1） 肠内营养：较严重的是误吸，由于病人年老体弱、昏迷或存在胃潴留，当通过胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸导致吸入性肺炎；营养液浓度及渗透压过高或输入速度过快，容易产生腹胀、腹泻。（2）肠外营养：由于病情丢失电解质（如胃肠减压、肠瘘）过多而补充不足，导致体液失衡，低钾血症及低磷血症在临床上很常见；葡萄糖溶液输注太快或机体糖利用率下降（如糖尿病、严重创伤及感染），容易出现高血糖，严重者可导致高渗性非酮症昏迷；感染性并发症主要是导管脓性毒症，与置导管技术、导管使用和护理有密切关系，临床表现突起寒战、高热，在找不到其他感染灶时，应考虑其已经存在。【护理诊断及合作性问题】1.营养不良：低于机体需要量与营养物质摄入不足或过度消耗等因素有关。2.潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等。【护理措施】（一）肠内营养支持病人的护理1.营养液（要素饮食）在无菌环境下配制，低温（＜4℃）保存，并于24小时内用完。2.取适合体位并妥善固定喂养管有意识障碍、胃排空迟缓者或经鼻胃管、胃造瘘管输注营养液的病人喂养时取半卧位，上身及头部抬高15°～30°，喂养后1小时内尽量不搬动病人，以防反流和误吸；经十二指肠营养管或肠瘘管滴注者可取自由体位。3.营养液输入时温度应保持恒定（38℃～40℃）。4.营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入，使病人在3～4日内逐渐适应。营养液用量由800ml/d可渐增至2500～3000ml/d；速度由40ml/h渐增至120ml/h.采用分次输注时，每次量不超过200ml，于10～20min完成，两次间隔不少于2小时。5.保持管道清洁、通畅，加强口腔、鼻腔或胃肠造口处的护理。6.做好营养监测和并发症观察准确记录24小时出入量，配合医生定期进行相关检查，及时评估病人全身情况的改变，观察和判断有无并发症发生。出现为肠道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等应减慢输入速度、降低营养液浓度，严重者可暂停管饲12～24小时，不良反应一般可以缓解。病人如有异常情况出现，及时与医生联系，配合处理。（二）肠外营养支持病人的护理1.严格无菌操作营养液在无菌环境下配制，若暂时不输，应在4℃左右低温保存，并于24小时内用完。2.做好静脉导管护理TPN道管必须专用，严禁进行营养支持外的任何其他用途。每日在无菌操作下更换与静脉导管相连接的输液管及输液瓶、消毒静脉穿刺部位并更换敷料。3.加强巡视，按医嘱调整滴注速度。营养液浓度也是由低至高、输入速度由慢到快，使病人在2～3日内逐渐适应。4.保持导管衔接牢固和输液畅通，注意防止输液中断、空气进入或接管脱落，否则可能引起气体栓塞。5.做好肠外营养监测和并发症观察。观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象,病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应高度怀疑导管感染；若在输入葡萄糖过程中，病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症酸中毒。出现上述情况时，护士应马上告诉医生，病遵医嘱进行护理。思考题1.如何对营养代谢障碍病人进行评估？2.简述肠内和肠外营养支持的护理要点？