第三章 外科病人营养代谢支持的护理1

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1、第三章外科病人营养代谢支持的护理营养支持（nutritionalsupport,NS）是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。一、外科病人代谢状况1.饥饿时代谢变化（1）禁食24时后肝糖原首先被耗尽，继而体内蛋白质经糖异生转为葡萄糖。（2）分解内脏、肌肉中蛋白质经糖异生供能。（3）禁食早期每日消耗蛋白质75～100g。（4）机体分解脂肪增加并渐适应酮体为主要能源，减少能量消耗，使蛋白消耗减少。第一节概述2.应激时代谢变化创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA增加和胰岛素拮抗。（1）利用葡萄糖的能力下

2、降。（2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成蛋白，机体负氮平衡。（3）脂肪动用加快，为能量主要来源。（4）持续1～4周，代谢支持。(EN)(PN)营养支持途径经口：是补充营养最重要的途径。凡病人具备摄食条件的，皆应采用经口饮食，因为经口最符合生理要求，食物经此途径摄入是最安全、最完善、最经济的手段。静脉：静脉输液是临床常用的方法。管饲或造瘘：对昏迷、吞咽困难、食道闭锁，头、颈部肿瘤等不能经口摄食而消化功能良好的病人，可采用鼻饲、胃造瘘或空肠造瘘的方法肠内营养肠外营养营养代谢支持病人的护理三、营养评估（一）人体测量1.身高与体重（1）占理想体重百

3、分数=(实际wt/理想wt)×100%（2）占平时体重百分数=(实际wt/平时wt)×100%2.上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)－肱三头肌皮褶厚度(cm)×0.314上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况肱三头肌皮褶厚度反映体脂的贮备情况3.肌酐/身高指数=24小时尿肌酐量/(理想体重×肌酐体重系数)说明:肌酐体重系数:男20mg/kg,女15mg/kg。肾功正常时,尿肌酐排出主要与机体瘦组织群有关,其排出量与消耗的肌肉量成正比。1g氮=6.25g蛋白(二)免疫功能测定1.外周血总的淋巴细胞计数2.迟发性皮肤过敏反应链激酶链道酶白色念株菌0

4、.1ml前臂皮内结核菌素植物血凝素24～28小时测皮肤硬结直径>5mm为阳性,两种以上抗原阳性者为细胞免疫有反应(三)血浆内脏蛋白测定内脏蛋白指内脏合成的蛋白其敏感性与T1/2有关1.白蛋白：半衰期20天，对近期营养改变不敏感。2.转铁蛋白：半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏蛋白储备。3.甲状腺素结合前白蛋白：半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标。(四)氮平衡氮平衡(g/d)=氮摄入量－(24小时尿素氮+3g)说明:3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。(五)营养不良的判断指标四、营养不良分类1.能量性营养不良见于慢性病、蛋白质和能

5、量摄入不足病人体重下降、消瘦、人体测量指标异常，但血清蛋白指标仍正常。2.蛋白质营养不良营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分解消耗；而脂肪组织得以保存,体重减轻不明显；人体测量指标多正常，内脏蛋白、免疫指标异常。3.混合营养不良长期营养不良基础上应激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿3．蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良）体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏(Mi

6、cronutrientdeficiencies)五、护理诊断与合作性问题六、预期目标七、护理措施1.选择营养途径，满足营养要求原则：优选肠内营养肠内外混合全胃肠道外营养（TPN）2.健康教育与心理护理第二节肠内营养（enteralnutrition，EN）肠内营养（enteralnutrition，EN）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。首选的原因及肠内营养的优点：1．肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。2．肝可发挥解毒作用。3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠

7、屏障功能。4．食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。5．肠内营养无严重并发症。6．方便，便宜。（优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。）（一）适应证凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括：1．吞咽和咀嚼困难者2．意识障碍者或昏迷3．消化道疾病稳定期4．高分解代谢状态5．慢性消耗性疾病（二）禁忌证1．肠梗阻2．活动性消化道出血3．严重肠道感染4．腹泻5．休克6．胃肠道术后早期（三）肠内营养制剂分类1．肠内营养剂（1）按营

8、养素的预消化程度分类1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂2）要素膳：特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用