外科病人营养代谢

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1、外科病人的营养代谢湘南学院临床系外科基础教研室刘清云副教授本课教学要求1掌握肠内营养的基本内容和方法2掌握肠外营养的基本内容和方法3掌握肠外营养并发症的预防和处理机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。机体营养代谢的几个基本概念氨基酸是蛋白质的基本单位。从蛋白质合成的角度，非必需氨基酸与必需氨基酸同等重要。只有在热量保证的情况下，蛋白质才会正常合成。体内糖原的储量有限，仅能提供热量900Kcal，是正常

2、日需量的1/2,脂肪是机体储备的主要能源。体内没有储备的蛋白质，一旦被氧化供能，则将随之失去其相应的功能。机体营养代谢的几个基本概念在保证机体能量需求的前提下，供给氨基酸，将有利于蛋白质的合成。正常机体的能量需求为25Kcal/kg,d.蛋白质的日需量0.8-1.0g/kg.d.应急、创伤时增加。常用的营养状况指标有：人体测量、内脏蛋白测定、淋巴细胞计数和氮平衡试验。应急后的代谢变化：出现不同程度的高代谢、高分解状态，但能量需求的增加并不大，初期分解代谢不可避免，存在胰岛素抵抗，葡萄糖利用率下降，容易出现高血糖、糖尿。第一节

3、人体的基本营养代谢一蛋白质及氨基酸代谢必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）NEAA与EAA同等重要谷氨酰胺（Gln）作用1小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重要能源物质，促进细胞增殖。2抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降导致脂肪肝精氨酸1可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成2是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源支链氨基酸（BCAA）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质蛋

4、白质合成影响因素：氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等蛋白质分解影响因素：胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等蛋白质分解刺激因子：许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF正常机体蛋白质参数总量：70kg男性10-11kg转换率：为3%/d（250－300g/d）;粪排仅1g/d合成量：约250g/d肌肉蛋白50g血浆蛋白20g血红蛋白8g白细胞20g需要量：平常0.8-1.0g/kg/d（氮0.15/kg/d)应激1.2-2.0g/kg/d（氮0.2-0.5g/kg二能量储备及需要储备:糖原约3765.6KJ(900KCal),日需量

5、1/2.d蛋白质各器官、组织的组成成分,无储备脂肪体内最大的能源仓库，约15kg基础能量消耗（BEE）/d①公式计算男性Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性Kcal=65.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A②简易计算104.6kj(25kcal)/kg体重/d三营养状态的评定人体测量体重低于标准体重的15%营养不良三头肌皮皱厚度(男>10mm,女>13mm)上臂周径(男>20.2cm,女>18.6cm)后两项<标准值的10%三甲组氨酸测定尿中三甲组氨酸排出量,值趆大，反应体内分解亢进,负氮平

6、衡明显内脏蛋白质测定正常值营养不良轻中重清蛋白(g/l)>3528~3421~27<21转铁蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8＜1.6周围血淋巴细胞计数反映机体免疫功能,<1500提示营养不良。氮平衡试验输入氮量－出氮量（24小时尿素氮量)＋2~3g临床应用中的几个常用数值1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=0.8-1g/kg/d，体内蛋白质

7、约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1第二节饥饿、创伤后的代谢变化饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化血糖↓饥饿时间延长脂肪水解↑尿素氮排出量↓胰岛素分泌↓促使异生↑蛋白质分解↓初期8.5g/L胰高血糖素↑后期2-4g/d消耗机体蛋白质生长激素↑儿茶酚胺↑加速糖原分解使糖生成↑机体组成的改变水分丢失大量脂肪分解蛋白质分解，使组织器官功能↓重量减轻出现各器官功能受损，最终导致死亡二创伤、感染后的代谢变化（一）神经内分泌反应：创伤丘脑神经－内分泌反应交感神经系统

8、兴奋胰岛素分泌↓胰高血糖素↑肾上腺素↑去甲肾上腺素↑肾上腺皮质激素↑抗利尿激素↑（二）机体代谢变化1水、电解质及酸碱平衡失调；2高代谢状态：机体的静息能量消耗↑，正常成人REE约为104.6KJ(25-30KCal)Kg体重/d。①创伤、感染时可增加20－40%；②大面积烧伤时可达50－1