双侧肾癌的研究进展

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1、双侧肾癌治疗的研究进展常州市第二人民医院泌尿外科戚敏俊双侧肾癌的特点临床治疗的复杂性分类复杂散发性家族遗传性同时性异时性临床少见（1%-5%）对治疗策略缺乏系统性认识治疗方法手术治疗保留肾单位手术NSS根治性肾切除RN物理消融术非手术治疗细胞因子疗法分子靶向药物治疗体部伽马刀疗法手术治疗---NSS双侧肾癌手术治疗的首选术式1有效控制肿瘤进展2有效保护肾功能Singer等对128例双侧肾癌行NSS术后的肿瘤控制和肾功能情况进行随访研究，发现术后10年总生存率（OS）为88%，肾癌特异性生存率（R

2、CCSS）为97%，中位eGFR为57ml/(min.1.73m2)。相当于肾移植术后1-5年eGFR水平。超过95%的患者术后肾功能维持良好，免于肾脏代替治疗。可行NSS手术的双侧肾癌双侧肿瘤直径均>4cm,局限于肾脏表面或一极一侧肿瘤直径<4cm，对侧肿瘤较大或者多发T1b期肾癌、肾门部分肿瘤、某些分期达T1b至T3N0M0且直径>4cm的肿瘤NSS主要手术方法视野清晰、操作简便、围手术期并发症少，常用于复杂的肾肿瘤治疗创伤小、恢复快，但术后并发症发生率高更精细的而操作，可有效缩短肾脏热缺血

3、时间，保护肾功能手术治疗---RN公认的可能治愈肾癌的方法，但是切除范围大，不利于术后肾功能的维持，若行双肾RN，术后需要依靠肾脏代替疗法维持生命，生存质量差，病死率高。双肾RN不为首选，RN结合NSS的分期手术有临床意义。分期手术RN和NSS顺序有争议先行一侧RN，二期对侧NSS能及时确定原发肿瘤的组织学类型并发现影响预后的潜在危险因素（如局部淋巴结受累和脉管浸润）先行一侧NSS，二期对侧RN完整的对侧肾脏会对一期NSS术后出现的肾功能不全起一定程度的代偿。笔者认为，对于符合一侧RN及对侧NS

4、S手术指针的双侧肾癌，可先对肿瘤条件好的一侧行NSS，依据患者术后情况择期行对侧RN，此法更有益于对肾功能的保护。定义：通过高温灼烧、低温冻融、高强度超声能量汇聚等途径使细胞膜和细胞器崩解坏死，导致细胞死亡，从而灭活肿瘤组织的治疗方法。分类：射频消融法(RFA)、冷冻消融法、高强度超声汇聚消融术(HIFU)，以前两者应用较为广泛。适应症：1.不适合行传统开放或腹腔镜手术者2.需要尽可能保护肾功能者3.具有全麻禁忌症者4.肾功能不全者5.直径小于4cm的外周型肿瘤手术治疗---物理消融术效果：短期

5、疗效好，并发症发生率低。Zhang等分析12例双侧肾癌行RFA治疗的愈后情况，显示局部肿瘤控制率为93.1%，RCCSS和OS均为100%。MYLONA认为，RFA应用于以VHL综合征为代表的家族遗传性双侧肾癌，效果较好，且可反复应用对肾功能的影响较小。笔者认为，物理消融疗法是对双侧肾癌治疗的有益探索，但因病例样本较小，仍需进一步研究验证其有效性和稳定性。手术治疗---物理消融术手术方式选择建议术前基于影像学的肿瘤评估是手术方式选择的基础，R.E.N.A.L.肾肿瘤评分(RENALnephrom

6、etry,RNS)系统为肿瘤特点的综合量化评估提供了依据，可对两侧肿瘤分别评估。主要是反映肿瘤解剖学的复杂程度，4-6分为低度，7-9分为中度，10-12分为高度。RNS评分越高，表明肿瘤的解剖特点越复杂，越倾向于RN或开放NSS；具体到RNS系统评分中的各项的指标，对于拟行RN的患者，R和L指标决定了选择开放还是腹腔镜；对于拟行NSS的患者，仅有E指标可以决定。手术方案的确定一期手术优点：减轻患者生理和心理压力，减少多次麻醉并发症的发生率、多次手术的出血量及术后药物治疗的次数并有效缩短患者住院

7、时间和恢复期，减少医疗费用。不足：无法及时发现影响率或者危险因素，对患者打击较大。分期手术优点：及时确定原发肿瘤的组织学类型及相关危险因素，为二期对侧肾肿瘤的处理提供参考，可有效保护肾功能。不足：围手术期并发症发生率较高。笔者认为，方案选择因综合考虑患者的年龄、症状、合并症、肿瘤RNS评分、淋巴结受累情况以及患者个人意愿等，对于复发性的双侧肾癌。可优先考虑行分期NSS或RFA，这两种方法可反复应用，对残余肾功能影响较小。非手术治疗---细胞因子疗法白细胞介素-2(IL-2)：主要适用于全身状况良

8、好、心肺功能正常的晚期肾透明细胞癌患者，但其总体反应率仅为15%-25％；干扰素-α(IFN-α)：用于术后辅助治疗，可在一定程度上改善患者的预后；目前双侧肾癌细胞因子治疗主要基于此因子疗法。一项回顾分析发现，术后辅助应用IFN-α患者较单纯行手术治疗者，术后５年RCCSS显著提高(90.8％与68.1％，P＜0.05)分子靶向药物可改善晚期肾癌患者OS和PFS,某些药物被试验性用于双侧肾癌的辅助治疗。低剂量索拉菲尼可用于T1期VHL综合征双侧肾癌患者的长期维持治疗，对远期肾功能保护有益。非手术