单侧入路双侧减压

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1、内窥镜下单入路双侧腰椎管减压术腰椎管狭窄症是引起腰腿疼痛的常见疾病之一，严重影响患者日常生活及工作能力。腰椎管狭窄包括中央椎管狭窄和侧隐窝狭窄和侧隐窝狭窄，将受压的神经根彻底减压松解是治疗的主要目的。最常用的传统手术方法是后路开放椎管减压成形术，虽然减压充分，但创伤大、肌肉软组织剥离广泛、出血多，且对脊柱后柱结构的破坏易出现术后继发性脊柱不稳，同时术后血肿瘢痕形成将导致疗效不佳，导致其中、远期疗效并不理想。随着微创外科的发展，内窥镜手术在脊柱外科的应用日益增加，微创减压手术由于既能满足充分减压的需要又能够最大限度地减少手术带来的损伤和最大限度地保持术后脊柱生物力学稳定，日益受到国内外脊

2、柱外科医生的重视。显微内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopicdiscectomy，MED）已被成功应用于LDH的治疗，该技术具有创伤小、组织损伤小、恢复快、术野清晰、可获得与常规开放手术同等疗效的优点，随后又在此基础上METRx手术系统被扩展应用于治疗腰椎管狭窄症，即显微镜下双侧椎管减压术（microendoscopicdecompressivelaminoctomy，MEDL），尤其是通过单入路进行镜下双侧椎管减压，其目的是在保证减压手术效果的基础上又尽可能减少手术操作创伤、保持腰椎术后力学稳定以及减少与手术相关的术后并发平。第一节单侧入路MEDL的病例选择与术前准备手

3、术适应证的合理选择对于能否取得满意的术后疗效非常重要，采用单侧入路进行镜下双侧椎管减压，术者首先需具备良好的MED手术操作技能及丰富的经验，必须在术前通过临床表现以及影像学资料判断能否仅采用单侧入路达到双侧减压的目的，尤其是能否满足对侧隐窝与神经根管减辅导员的需要，否则应考虑采用双侧入路甚至开放手术减压。此外，术前需评估是否存在节段不稳以及可能出现的减压术后医源性不稳，尽管内窥镜下减压其损伤小于常规手术，如需要行椎体间融合，则需要具备相应的镜下椎体间融合的工具与植物（如B－twin等），同时可能还需要具备经皮椎弓根钉固定技术与设备，否则应改行常规开放手术或小切口扩张管下PLIF或TLI

4、F手术。一、手术适应证与禁忌证（一）适应证主要适应于单节段或双节段腰椎管狭窄症，其临床表现为以一侧症状为主的下肢神经根性疼痛、麻木与间歇性跛行，如存在与活动密切相关的明显腰痛或机械性腰痛，则需考虑有无节段不稳。由于是镜下操作，其手术时间较常规手术有所增加，而这类病例多为中老年患者，常合并其他内脏疾病，因此，在选择微创手术的同时，必须权衡手术麻醉时间的延长对其影响，故镜下减压一般选择单节段狭窄病例，对于3个或以上节段椎管狭窄者建议开放常规手术。具体入选标准包括以下方面：（1）腰痛伴有或不伴有下肢放射痛。（2）神经性间歇性跛行，主要由于腰腿痛而行走受限和（或）不能忍受持久站立而引起。（3）

5、不能耐受运动者。（4）影像学证实存在退行性腰椎管狭窄并与临床一致者。（5）经过至少6个月保守治疗失败者。（6）有腰椎不稳者可考虑结合应用其他脊柱微创稳定或融合手术。（二）禁忌证手术禁忌证主要有以下几点:（1）临床与影像学不一致。（2）先天性腰椎管狭窄。（3）超过Ⅰ°的退变性腰椎滑脱与峡部裂性腰椎滑脱，或术前腰椎明显不稳且不适应于脊柱微创稳定或融合术者。（4）Cobb角超过20°的退行性腰椎侧凸或存在严重腰椎畸形。（5）有同节段腰椎手术史。（6）存在急性感染或肿瘤性疾病。（7）马尾综合征，或合并巨大中央型椎间盘突出并钙化者。（8）超过3个节段腰椎管狭窄。二、术前处理与准备常规正侧位+动力

6、位、CT、MRI，必要时CTM检查。CT很好地显示韧带钙化、关节丧增生及关节突关节的方向；MRI矢状面图像显示神经根也的情况；椎管造影和CTM能较好地显示侧隐窝狭窄与神经根压迫程度，较CT及MRI能更加直观体现狭窄程度。单侧入路镜下减压手术方法内窥镜下减压手操作与MED相似，其成功的关键在于工作通道的建立以及如何通过单侧通道获得对侧侧隐窝的显露与手术减压。术者需具备良好的开放椎管减压与MED手术基础，熟悉病理解剖知识，需经过一定时间的技能培训，熟练掌握使用MED系统各种设备与器械，同时还需要具备一些特殊的设备如带保护袖套的微动力磨钻、各种角度的枪状咬骨钳等。术中椎管内硬膜外静脉丛出血往

7、往是影响手术操作与进度的主要因素，术者需要具备石室的镜下手术经验，操作轻柔，及时合理地止血以确保术野清晰，否则易造成硬撕裂或神经根融伤，尤其是进行对侧椎管减压操作时。如何判断减压是否充分非常重要，尤其是对于单侧入路，常规开放手术通过单侧入路是无法显露椎管的对侧部的，通过将工作通道倾斜并运用30°角度镜头增大视野范围使得内窥镜下单入路清晰显露对侧部成为可能，尽管如此，工作通道视野的局限性导致对侧神经根管的显露还是受到一定程度的限制，如采用探针探查