选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用

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1、选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用药品库房沈启良血脂异常与心血管疾病密切相关。过去十余年中，国内外先后完成了一系列里程碑式的血脂干预临床试验。这些研究结果有力证实，降低胆固醇水平显著降低心血管病患者其高危人群的心血管事件发生率，因而降胆固醇达标被视为防治心血管疾病的核心策略。确凿证据表明，他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病一、二级预防中具有重要地位，合理应用此类药物显著降低心血管疾病的发病率与死亡率。临床实践中，许多患者接受他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值，另有一些患者不能耐受他汀治疗，已成为提高血脂达标率的重要羁绊。此外，为使胆固醇达标

2、，应用大剂量他汀的安全性也正引起越来越多的关注。他汀剂量加倍后其降胆固醇作用仅增加6%左右，但相关不良事件（特别是肝酶升高、肌病以及对糖代谢的影响）的风险与他汀剂量相关，大剂量他汀不良事件发生风险显著增加。选择性胆固醇吸收抑制剂的问世，为更有效降低胆固醇提供了新手段。为促进并规范此类药物合理应用，中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会以及中国医师协会循证医学专业委员会等学术机构，分别于2010年和2011年组织国内专家制定和更新了“胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识”。共识发布后在国内引起广泛关注，为增进广大临床

3、医生对此类药物的认识发挥了积极作用。近来发表的多项临床与基础研究，进一步阐明了此类药物单独应用或与他汀类药物联合应用的作用机制与疗效。中华医学会心血管病学分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会再次组织国内专家，对这一共识文件修定，旨在为选择性胆固醇吸收抑制剂的合理应用提供更全面的信息。1.胆固醇与动脉粥样硬化性心血管疾病高胆固醇血症是最为重要的心血管危险因素之一。上世纪60年代，美国Framingham心脏研究首次发现高胆固醇血症与冠心病发病密切相关。此后国内外先后完成一系列流行病学研究，进一步验证了该结论。以我国人群为基础的研究显示，总胆

4、固醇（TC）水平与缺血性心血管疾病发病风险呈连续正相关。从3.6mmol/L开始，随着TC水平的增高，发生不良心血管事件的风险逐渐增高。与TC<3.6mmol/L的人群相比，TC为5.2-6.2mmol/L时，其心血管病发病风险增高50%；当TC>6.2mmol/L时，其风险增高200%[1-3]。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与缺血性心血管事件之间存在更密切的关系[1,4]。积极降胆固醇治疗被视为防治心血管疾病的关键措施。上世纪60年代至90年代，国外先后完成多项降脂治疗临床试验。始于1973年的奥斯陆一级预防试验表明，减少饮食中饱和

5、脂肪酸与胆固醇摄入显著降低冠心病发病率和心血管事件发生率，有力论证了降低胆固醇水平对于预防冠心病的重要意义。然而，关于降脂药物的数项研究（例如应用安妥明的“WHO协作试验”、应用吉非贝齐的赫尔辛基心脏研究、应用考来烯胺的LRC-CPPT6试验等一级预防研究，应用安妥明与烟酸的CDP等二级预防研究）却未取得预期效果。这些早期研究显示，降脂药物干预可降低胆固醇水平，使冠心病事件发生率下降，冠心病死亡率有降低趋势，但非心血管疾病死亡率却有所增加，总死亡率无下降，甚至稍有增加。综合分析早期降脂治疗试验失败的原因，可能有以下两方面因素：降低胆固醇的幅度

6、不够大；药物相关不良反应过多。由降脂药物所致的不良事件可能在很大程度上抵消了胆固醇降低的益处。1994年公布第一项他汀降脂临床试验(4S研究)，有力论证了辛伐他汀对于冠心病二级预防的重要意义，初步奠定了他汀类药物在心血管病防治中的基石地位[5]。随后的十余年间，相继完成一系列他汀降胆固醇的试验(如WOSCOPS、CARE、LIPID、PROVE-IT、JUPITER等)进一步证实，他汀类药物明显降低TC和LDL-C水平，且显著降低冠心病发病率、心血管病死亡率和全因死亡率。这些大型临床研究不仅为他汀类药物的临床应用价值提供了可靠依据，同时也有力

7、论证了积极有效降低胆固醇在心血管疾病防治方面的重要性。他汀治疗的临床获益主要来自血循环中胆固醇浓度的降低，虽然有研究提示他汀可能还具有抗炎、抗氧化应激、保护血管内皮功能等降胆固醇之外的作用（即他汀的多效性）。在分析他汀治疗与心血管获益之间关系时，不应过分强调其降胆固醇之外的作用。2010年发布的CTT荟萃分析纳入了26项样本量大于1000例的随机化临床试验[6]，结论认为无论基线LDL-C水平如何，LDL-C水平每降低1mmol/L（38.7mg/dl），主要血管事件（心肌梗死作。血运重建以及缺血性卒中）年发生率降低约20%。当基线LDL-C

8、水平低于目标值时，上述量效关系依然存在。这一结论进一步论证了降低胆固醇水平是患者获益的根本原因，也为联合应用他汀与胆固醇吸收抑制剂提供了理论依据。中国第二次血脂治疗