胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识

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1、万方数据胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会血脂异常是最重要的心血管疾病危险因素之一。过去lO余年中，国内外先后完成了一系列里程碑式的降脂试验，这些研究结果有力论证了应用他汀类药物治疗在冠心病及相关疾病一、二级预防中的重要意义。这些研究显示，无论是冠心病及其等危症，还是具有多重危险因素的高危患者，合理应用他汀类药物降低胆固醇水平均可显著降低心血管疾病的发病率与病死率。降脂达标已成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略，而他汀类药物则被视为血脂异常药物治疗的基石。然

2、而在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀类药物治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀类药物治疗。而降胆【司醇新药胆固醇吸收抑制剂的问世为血脂异常的防治提供了一种新手段。为促进并规范此类药物的合理应用。中国医师协会心血管内科医师分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织国内专家制定了该共识。一、胆同醇吸收抑制剂的作用机制与药理学特性¨‘41人体血循环中胆固醇主要来自于两种途径，即体内(肝脏与外周组织)生物合成和肠道吸收。在胆同醇的生物合成过程中，其关键性的限速环节是在3一羟-3一甲基戊二

3、酸辅酶A还原酶(HMG．CoA)作用下由HMG．CoA生成甲羟戊酸。他汀类药物即作用于这一步骤，通过抑制HMG-CoA还原酶发挥活性作用，从而减少内源性胆固醇的合成。胆同醇吸收抑制剂则主要通过减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用。正常情况下，肠道内胆固醇分别来自于饮食摄入与胆汁，其中由肝脏形成并经胆汁排泌入肠道的胆固醇约占3／4。小肠组织对于胆固醇的吸收能力可显著影响血循环中胆固醇的水平。肠黏膜吸收胆同醇的过程非常复杂，但位于小肠黏膜刷状缘的一种特殊转运蛋白NPCILI起到至关重要的作用。胆固醇吸收抑制剂可选择性抑制NPCILI的活性

4、，从而有效减少肠道内胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。而肝脏胆同醇储量的降低，又可迸一步增加血液中胆固醇的清除。依折麦布是目前已经上市的惟一一种胆同醇吸收抑制剂。初步研究显示，该药能够使小肠吸收胆固醇的数量降低50％以上。在选择性的抑制胆固醇吸收同时，依折麦布并不影响小肠对TG、脂肪酸、胆汁酸、孕酮、乙炔雌二醇及脂溶性维生素A、D的吸收。依折麦布主要在小DOI：10．3760／ema．j．inn．0578-1426．2010．06．029通信作者：胡大一，北京大学人民医院心脏中心，100044Entail：da

5、yi．hu@medmail．com．皿；郭艺芳。河北省人民医院心内科。050051Emil：目myifhg@medmail．coin．cn·543·．标准与讨论．肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，并随后由胆汁及肾脏排出。由于此药几乎不经细胞色素P4∞酶系代谢，很少与其他药物相互影响，这一药理学特性成为其良好的安全性和耐受性的重要保障。二、依折麦布单独或与他汀类药物联合用于降胆固醇治疗‘44】1．与他汀类药物联合应用：在临床实践中，应用初始剂量他汀类药物治疗后许多患者月嗵固醇水平仍不能达标，此时可有两种选择：即增加他汀类药物剂量或联合应用

6、其他调脂药物。大量临床研究表明，他汀类药物剂量加倍后其降胆固醇作用仅增加6％左右，但相关不良反应(特别是肝毒性与肌毒性)发生率却显著增加，致使部分患者不能耐受较大剂量的他汀类药物治疗。因此，一些患者需要联合用药方能将TC和LDL-C控制在目标值以下。一般来讲，联合应用他汀类药物与其他调脂药物(如贝特类或烟酸类药物等)既有助于进一步降低TC和LDL-C水平，还可有效治疗低高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)血症与高TG血症等混合性血脂异常。然而，由于此种联合方式可以显著增加肝毒性和肌毒性等不良事件发生率，使其临床应用受到很大限制。如前

7、所述，胆同醇吸收抑制剂主要通过减少肠道内固醇类物质的吸收发挥降胆固醇作用，但与此同时，肝脏合成胆固醇的数量可能会继发性增加。他汀类药物可抑制HMG—CoA还原酶活性藉以减少内源性胆固醇合成，但同时可能会代偿性增加肠道内胆固醇的吸收。由于二者作用机制具有互补性，联合应用他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂可以更为有效的发挥降胆固醇作用。近年研究表明哺4⋯，在他汀类药物治疗基础上加用依折麦布，可使LDL-C水平进一步降低6％～25％，其不良反应发生率与单独应用他汀类药物时无显著差别。现有研究证实：(1)与单独应用他汀类药物相比，加用依折麦布

8、可以更为有效的降低Tc与LDL-C水平；(2)接受他汀类药物治疗的患者与增加其剂量相比，加用依折麦布具有更显著的降Tc作用；(3)联合应用这两类药物还町对TG、HDL·C、载脂蛋白(Apo)B、甚至C反应蛋白发挥有益影响；(4)联合应用依折麦布与他汀类药物的安全