胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识(I)

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1、万方数据·专家论坛·2010年4月第7卷第12期胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识郭艺芳，．胡大一2(1．河北省人民医院老年心脏科，河北石家庄050051；2．北京大学人民医院心血管疾病研究所。北京100044)【关键词】胆固醇吸收抑制剂；血脂异常；中国专家共识【中图分类号】R541．4【文献标识码】A【文章编号】1673-7210(2010)04(C)一004-02血脂异常是最重要的心血管疾病危险因素之一。过去十余年中．国内外先后完成了一系列里程碑式的降脂试验，这些研究结果有力论证了应用他汀治疗在冠心病及相关疾病一、二级预防中的重要意义。这砦研

2、究显示，无论是冠心病及其等危症，还是具有多重危险因素的高危患者．合理应用他汀类药物降低胆固醇水平均可显著降低心血管疾病的发病率与死亡率。基于上述研究证据，降脂达标已成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略．而他汀类药物则被视为血脂异常药物治疗的基石。然而在I临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆同醇水平仍不能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀治疗。降胆固醇新药胆固醇吸收抑制剂的问世为血脂异常的防治提供了一种新手段。为促进并规范此类药物的合理应用。中国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专、渺委员会组

3、织国内专家制订并颁布此共识。1胆固醇吸收抑制剂的作用机制与药理学特性【1卅人体血液循环中胆同醇主要来自两种途径．即体内(肝脏与外周组织)生物合成和肠道吸收。在胆固醇的生物合成过程中，其关键性的限速环节是在HMG—CoA还原酶作用下由HMG-CoA生成甲羟戊酸。他汀类药物即通过抑制HMG--CoA还原酶发挥活性作用，从而减少内源性胆固醇∽)的合成。胆同醇吸收抑制剂则主要通过减少肠道内TC的吸收发挥作用。正常情况下．肠道内TC分别来自于饮食摄入与胆汁，其中由肝脏形成并经胆汁排泌人肠道的TC约占3／4。小肠组织对于TC的吸收能力可显著影响血液循环中TC的

4、水平。肠黏膜吸收TC的过程非常复杂．但位于小肠黏膜刷状缘的一种特殊转运蛋白NPCILl起到至关重要的作用。’I℃吸收抑制剂可选择性抑制NPCILl的活性．从而有效减少肠道内TC的吸收。降低血浆Tc水平以及肝脏TC储量。而肝脏TC储量的降低，又可进一步增加血液中TC的清除。依折麦布是目前已经上市的唯一一种TC吸收抑制剂。初步研究显示，该药能够使小肠吸收TC的数量降低50％以上。在选择性的抑制TC吸收同时，依折麦布并不影响小肠对三酰甘油(TG)、脂肪酸、胆汁酸、孕酮、乙炔雌二醇及脂溶性维生素A、D的吸收。依折麦布主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，并随后

5、由胆汁及肾脏排出。此药几乎不经细胞色素P450酶系代谢。很少与其他药物相互影响．这一药理学特性成为其良好的安全性和耐受性的重要保障。2依折麦布单独或与他汀联合用于降TC治疗2．1与他汀类药物联合应用在临床实践中，应用初始剂量他汀治疗后许多患者TC水平仍不能达标。此时可有两种选择：即增加他汀剂量或联合应用其他调脂药物。大量临床研究表明。他汀剂量加倍后其降TC作用仅增加6％左右，但相关不良反应(特别是肝毒性与肌毒性)发生率却显著增加，致使部分患者不能耐受较大剂量的他汀治疗。因此，一些患者需要联合用药方能将总TCTC和低4巾田医药导报CHINAMEDIC

6、ALHERALD密度脂蛋白TC(LDI：-C)控制在目标值以下。一般来讲，联合应用他汀与其他调脂药物(如贝特类或烟酸类药物等)既有助于进一步降低TC和LDL-C水平。又可有效治疗低高密度脂蛋白TC(HDM)血症与高TC血症等混合性血脂异常。然而，由于此种联合方式可以显著增加肝毒性和肌毒性等不良事件发生率，使其临床应用受到很大限制。胆固醇吸收抑制剂主要通过减少肠道内固醇类物质的吸收发挥降TC作用。但与此同时，肝脏合成TC的数量可能会继发性增加。他汀类药物可抑制HMG-．-CoA还原酶活性藉以减少内源性TC合成．由于二者作用机制具有互补性。其与TC吸收

7、抑制剂联合应用时可以更为有效地发挥降TC作用。近年研究表明[孓-／j。在他汀治疗基础上加用依折麦布。可使LDL-C水平迸一步降低6％～25％，其不良反应发生率与单独应用他汀时无显著性差异。现有研究证实：①与单独应用他汀类药物相比．加用依折麦布可以更为有效地降低TC与LDL-C水平；②接受他汀治疗的患者，与增加他汀剂量相比，加用依折麦布具有更显著地降Tc作用；③联合应用二类药物还可对TG、HDL—C、apo—B、甚至C反应蛋白发挥有益影响；④联合应用依折麦布与他汀的安全性和耐受性与单用他汀治疗时相似，联合用药不增加不良反应事件发生率。目前有研究提示．

8、对于单独应用他汀类药物TC水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者．联合应用他汀和TC吸收抑制剂可被视为合理选择。2．