重症肺炎护理查房 (培训课件)

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1、精品课件重症肺炎ICU护理查房颜强2014.1.25病情介绍患者王志杰，男性，48岁，三天前因受凉导致发热，伴咳嗽、咳痰，在当地医院门诊输液治疗，效果差，近两天来，出现胸闷憋气，呼吸困难，外院CT示双肺大量斑片状渗出，双肺炎症，门诊以“重症肺炎、呼吸衰竭”于2014.1.2314:00收入ICU。入科后心电监护spo285%，心率116次/分，呼吸费力，口唇紫绀，急性病容，表情痛苦，立即协助医师行经口气管插管术并接呼吸机辅助呼吸，听诊双肺满布湿罗音，吸出大量血性泡沫样痰。2014.1.23大血气(应用机械通气后Fio2100%

2、)Ph7.26po248mmHgpco247mmHgLac4.3mmol/L诊断：1、重症肺炎2、呼吸衰竭既往史高血压病史两年，2002年因车祸伤行胸腔闭式引流术目前情况：患者病情危重，呼吸功能差，经口气管插管处持续接呼吸机辅助呼吸SIMV(PCV)氧浓度90%，PEEP15cmH2O,PS21cmH20，spo292%持续镇静0.9%NS50mL+右美托咪定400ug5ml/h泵入Ramsy评分2分。发烧最高达38.5血压低，持续0.9%NS32mL+多巴胺180mg,5ml/h泵入血压95/61mmHg左右。心功能差，5%

3、GS50mL+左西孟旦12.5mg泵入。主要的护理诊断1）气体交换受损2）心输出量减少3）体液过多4）体温过高5）语言沟通障碍6）有皮肤完整性受损的危险7）营养失调：低于机体需要量8）潜在并发症：感染性休克9）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎10）知识缺乏1.气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关护理措施1)评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）为病人提供安静、舒适的环境,保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通

4、风每日2次，每次15-30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，利于痰液排出，保持呼吸道通畅,口腔护理每天四次。4）及时监测生命体征的变化，注意sp02的变化。5）根据病情,调节呼吸机参数。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。正压通气可促进气体交换降低呼吸功耗正压通气，尤其是呼气末正压的应用可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积促进肺泡液和间质水肿液回流入血管腔，减少毛细血管的

5、渗出，促进氧的弥散改善肺顺应性，促进膈肌下移减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难增加肺泡有效通气量，也有助于二氧化碳的排出2.心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关护理措施严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。3.体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压

6、增高及水、钠潴留有关护理措施给予低盐、高蛋白流质饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单元、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。4.体温过高：与细菌引起肺部感染有关1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2）卧

7、床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4）病人寒战时注意保暖；高热时给予物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）口腔护理6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和副作用。5.语言沟通障碍：与气管插管有关1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2）向患者介绍简单的沟通方法。用眼睛、面部表情和语调来表示对患者的关心、关

8、注，提供各种图文并茂的图片、书写或手势等方式与患者进行非语言交流。6.有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）给予高蛋白高维生素高热量的流质饮食。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输