重症肺炎护理查房

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1、重症肺炎ICU护理查房2011年7月24日基本资料患者徐桥林，男性，64岁，小学文化，务农，已婚，育有2女。主诉发热伴咳嗽、乏力4天。现病史患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳痰.20日拟“重症肺炎，鼻咽癌治疗后”送入本科。神志清，形体消瘦，胸廓无畸形，鼻导管吸氧，呼吸急促，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解.舌质红，苔黄腻，脉细缓。T：39.3℃（腋温）、P：108次/分、R；24次/分、BP：109/67mmHg、SpO28

2、4%。入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：P-A/C模式、压力15、PEEP5、SpO2100%、VT700ml左右,血压85/57mmHg,NS34ml+多巴胺针160mgiv-vpcon.降温抗炎护胃营养补液治疗。21日改流质饮食,留置胃管,瑞素鼻饲22日试脱机,口插管内吸氧3L/min23日拔气管插管，改鼻塞吸氧3L/min,呼吸平稳,两肺可及少量湿罗音24日转内科治疗。既往史患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌，在杭州行放疗，出院后体质差，经常卧床，并未至医院复查。否认药物过敏史。

3、功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志清。营养—代谢型态：平时以米食为主，住院来以鼻饲流质，进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便23日解一次。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉欠佳，卧床休息肢体活动量少。功能性健康型态角

4、色—关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系。性—生殖型态：妻子体建，育2女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。价值—信仰型态：患者无宗教信仰。家属健康史父母均故，育有2女，体健。心理社会史家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料脑+胸+腹部CT（7-20）：两肺多发感染，左肺下叶小结节，纵隔淋巴结肿大。胆囊结石。余未见异常。心电图：窦性心律X线（7-22）：。痰培养：大量金葡菌客观资料血气分析（20日

5、）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L血气分析（21）：PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。WBC:13.58*109/L血气分析（22）：PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。WBC:14.45*109/L血气分析（23）：PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。WBC:11.95*109/L血气分析（24）：PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。WBC

6、:14.41*109/L主要的护理诊断气体交换受损体温过高语言沟通障碍知识缺乏营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿PC：感染性休克、皮肤完整性受损的危险、便秘气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关预期目标：病人的呼吸顺畅1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直

7、接吹风，以免受凉。3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。体温过高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗

8、和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）口腔护理6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。语言沟通障碍：与气管插管有关1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2）向患者介绍简单的沟通方法。知