质子泵抑制剂在临床应用中的新进展

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1、质子泵抑制剂在临床应用中的新进展质子泵也称酸泵，是一种氢离子ATP酶（H+-K+ATPase）,可将壁细胞内的H+泵出至胃腔，同时将细胞外的K+泵入壁细胞内。因此，质子泵是各种原因所致壁细胞泌酸共同的、最终的环节。阻断质子泵可消除一切因素所引起的酸分泌，达到最佳的抑制效果。这是质子泵抑制治疗最根本的基础。1988年，第一个质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（omeprazole,Ome）投放市场，继而先后有兰索拉唑（lansoprazole，Lan）、潘妥拉唑(pantoprazole,Pan)、雷贝拉唑(rab

2、eprazole,Rab)和埃索美拉唑（esomeprazole,Eso）上市应用。这些PPIs均属于苯并咪唑类化合物，呈弱碱性，到达壁细胞内的酸性环境（分泌小管腔，小管泡腔）后，代谢成为次磺酰胺类化合物而对H+-K+ATP酶起抑制作用。现在作用的PPIs均属不可逆质子泵抑制剂，结合后不再分离，H+-K+ATP酶的功能不可恢复，要等待新的H+-K+ATP酶生成后，壁细胞才能恢复泌酸的功能［1］。PPIs对胃酸的分泌有强大的抑制作用，远较H2-RA强。奥美拉唑每日20～40mg，服药1周，可24h抑酸分泌的90

3、%，且抑酸作用持续时间长。兰索拉唑30mg，潘妥拉唑40mg的抗胃酸分泌作用大致与奥美拉唑40mg相当。雷贝拉唑体外抑制酸作用比奥美拉唑强2～10倍，抑酸作用更快更强，但持续时间较短。埃索美拉唑是奥美拉唑S异构体，其肝脏首过效应小于奥美拉唑，血浆清除率低。其药物浓度-时间曲线下面积比奥美拉唑大5倍。可能是有更强更持久的抑酸作用。PPIs在临床应用中起着不可替代的作用，现介绍如下。1PPIs在消化性溃疡治疗中的作用消化性溃疡是指胃肠黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，溃疡好发于胃和十二指肠是最常见的消化

4、性溃疡。“无酸无溃疡”这是对消化性溃疡认识的起点。1983年Marshall和C250(即奥美拉唑20mg,甲硝唑400mg,克拉霉素250mg,均每日2次，疗程1周)根除率为94.8%［3］。由于PPIs的问世，消化性溃疡的治疗有了很大的进步，使更多的溃疡病的患者脱离了苦海。2PPIs在胃食管反流病（GERD）中的治疗作用胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管所引起的食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，引起烧心，并导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损伤。其主要诊断依据为临床症状、食管2

5、4hpH监测及胃镜检查，尽管本病的发病与胃、十二指肠内容物反流有关，但持续24h食管pH监测发现，正常人也因有TLESR而有频繁发生的胃食管反流，而只有很少一部分人患本病。这是因为食管有抵抗反流的结构和化学屏障。近年来研究发现LES和膈肌，食管廓清机制和食管黏膜屏障等三重保护屏障，以抵抗胃反流中的H、胃蛋白酶、胰酶、胆盐等损伤因子，如这三重屏障中任一屏障功能的减退，均会引起食管黏膜的损伤。GERD的临床表现主要为烧心、胸痛、反酸、反胃、吞咽困难、胃胀及多涎等。针对上述致病机制，GERD药物治疗的目的是加强食管

6、抗反流的屏障作用，提高食管的廓清酸能力，加速胃排空和防止十二指肠胃液反流，抑制酸分泌，减少食管腔内酸性或碱性内容物对食管黏膜的损害，加速黏膜的修复而治愈食管炎。过去常常使用的抗酸剂、H2-RA、藻酸盐效果不甚理想。近年来大量临床实验证明PPIs能更快的改善GERD症状和加速食管炎的愈合，从而标志着GERD的药物治疗取得了重大进展，相比而言，PPIs的临床试验结果更为可信，因为大多数临床试验均严格以4周或8周糜烂性食管炎的治愈率作为观察终点，这种客观评价指标优于症状评估，避免了因症状评估主观性而使不同的研究有很

7、大差异的问题［4］。应用PPIs治愈率达80%～90%，在难治性反流性食管炎患者中，联合PPIs和促动力药物治疗，可能提高疗效［5］。在内镜阴性GERD病人中PPIs控制症状的疗效优于安慰剂或H2-RA，但各种PPIs之间的疗效差异无显著性［6］。新近上市的埃索美拉唑治疗重型糜烂性食管炎（洛杉矶分类C或D级）的疗效稍优，其他4种PPIs治疗糜烂性食管炎的愈合率和消退率基本相似［7］。3PPIs在消化性溃疡所致的上消化道出血中的应用上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血。上消化道

8、出血是一种常见的临床急症，常见的原因有消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂等。PPIs的问世极大地提高了非曲张静脉破裂引起的上消化道出血的治愈率。近年来研究显示PPIs是最有效地抗胃酸分泌药物，能有效地控制胃酸和胃液容量。PPIs选择性抑制壁细胞膜中的质子泵H+-K+ATP酶，从而阻断酸分泌终末步骤，产生强力的抑制胃酸分泌作用［8］。胃内pH<5.4时可阻止血小板凝集，促进血痂溶解，因