中医护理入院评估单

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1、来安县中医医院入院护理评估单科别_______床号_____住院号________姓名_______性别年龄________籍贯_职业_________文化________婚否______联系电话________入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车入院时间______年___月___日_______时记录时间______年___月___日_______时诊断：中医西医管床医生过敏史:(食物、药物)无有家族史：无有吸烟史：无有_______支/日年饮酒史：无有______ml/日年检查：体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg末梢血糖mmol/l1、望诊形体：正

2、常肥胖消瘦其它__________________________________________________情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：________________舌质：淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它：__________________望神：有神倦怠萎靡烦躁恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它____________________面色：如常红润两颧潮红白苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它形态：正常步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它皮肤：色泽：正常恍然红斑紫绀潮红干燥甲错其它完整性：完整丘疹出血点破溃

3、痛疖水肿其它2、闻诊：声音：正常音哑失音谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊气味：无有（臭腥臭其它）3、问诊：睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______辅助用药_________饮食：正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其它：____________________小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它：____________大便：正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造口其它：__汗：正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它感知：疼痛无疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间：听力：正常下降耳聋（右左）视力：正常下降失明（右左）4、切诊

4、：脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：__________________________脘腹：正常胀满痛而喜按痛而拒按其它安全评估：存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费对疾病知识的认知：了解不了解专科评估：（根据各专科特点，自定评估内容）辨证施护:证属：__________________入院主要护理诊断及（护理问题）：___________________________________责任护士__________护士长__________压疮发生危险因素评

5、估——Braden预测压疮危险计分评估表：评价内容1分2分3分4分得分总分总分<12分压疮发生高危；12~14分压疮发生中危；15~16分压疮发生轻危；总分小于16分者请使用警示牌，并根据指导落实措施、做好相关护理记录、告知注意事项1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全不能非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题预防压疮的指导原则：1、避免局部组织长期受压：①定时翻身，减少组织的压力；②保护骨隆

6、突处和支持身体空隙处；③正确使用石膏、绷带及夹板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用：①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；②协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、推等动作；③保持床单清洁、平整、无碎屑；④使用便器时防止擦伤。3、避免局部潮湿等不良刺激：①保持皮肤和床单清洁、干燥；②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。4、促进局部血液循环：①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；②经常检查、按摩受压部位。5、改善机体营养状况：①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力；②不能进食者由静

7、脉补充营养。跌倒高危因素评估与预防宣教项目病情记分得分总分总分≥4分提示为高危人群，请使用手腕带、警示牌、床栏、按医嘱留陪护、按需使用保护性约束，落实相关护理记录及告知以下注意事项年龄＞70岁或＜10岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、燥狂4重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等）1既往史有跌倒、坠床史1病人有跌倒高危因素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒1、病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。如厕时需有人陪伴。2、若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍

8、的地方行走，以防跌倒。3、请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。