护理入院评估单.doc

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1、余姚邦尔骨科医院护理入院评估单姓名性别年龄科别病区床号住院号基本资料入病室时间年月日时分宗教信仰：无□有□就诊方式急诊□门诊□转诊□入院方式步行□扶杖□轮椅□平车□其他□入院诊断文化程度文盲□学龄前□小学□初中□高中□中专或大专□本科及以上□资料来源病人□家属□以往病历□其他□既往史曾患疾病无□有□手术史无□有□过敏史无□有□食物药物其他入院前现用药无□有□不详□药名剂量用法药名剂量用法药名剂量用法药名剂量用法护理体检生命体征体温____℃脉搏（心率）____次/分呼吸次/分血压___/___mmHg意识清楚□嗜睡□谵妄□

2、昏迷□其他□语言沟通普通话□方言□外语□失语□言语困难□手语□书写□不能评估□视觉正常□近视□远视□老化□弱视□失明□其他□听觉正常□弱听□（左□右□）失聪□（左□右□）耳鸣□助听□其他□四肢活动正常□全瘫□截瘫□偏瘫□共济失调□其他□吞咽正常□困难□其他□义齿有□无□皮肤情况正常□压疮□水肿□破损□皮疹□瘀斑□出血点□溃疡□破溃□部位大小压疮□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□部位大小生活状态食欲正常□增加□亢进□下降□厌食□其他□睡眠正常□入睡困难□易醒□其他□排尿正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□无尿□少尿□多尿□排尿困难□尿潴留□失禁□

3、留置导尿□膀胱造瘘□其他□排便正常□便秘□腹泻□失禁□便血□造口□部位其他□吸烟无□有□年支/日已戒烟□年饮酒无□偶尔□疼痛筛查插管或者意识丧失的患者，使用CPOT评估：评分部位急性疼痛患者使用视觉模拟法评估：评分部位沟通无障碍的成年人使用疼痛初筛提问法：1.现在你感觉疼痛吗？是□（部位特征频次：持续性□时间阵发性□）否□2.你在家感觉过疼痛吗？是□否□3.疼痛是否会在夜间中断你的睡眠？是□否□4.疼痛是否会中断你正在参与的活动？是□否□5.是否每天都经历疼痛？是□否□6.一周内使用止痛药？是□药名否□1.近1个星期进食量

4、是否减少？是□否□2.近1个月体重是否减轻？是□否□制定部门：护理部编号：Y11-04-4-027-1营养筛查3.是否存在以下影响营养状况的疾病（在对应疾病名称后打勾）：长期血液透析□、糖尿病□、恶性肿瘤□、骨髓抑制□、加护病患□、腹部重大手术或颅脑外伤等影响进食者□、慢性疾病（如肝硬化）出现新的并发症□4.BMI＜18.5或白蛋白＜30g/L?是□否□5.通知医生是□否□跌倒风险评估零危险□评分低度危险□评分高度危险□评分跌倒危险评估项目依据：《住院患者跌倒危险因素评估表》压疮风险评估无压疮风险□评分有压疮风险□评分低度

5、危险（15-18分)□中度危险（13-14分)□高度危险（10-12分)□≤9分极度危险□压疮危险评估项目依据：Braden评分法导管风险评估无导管□有导管□Ⅰ类导管气管切开□气管插管□胸腔引流管□头部引流管□VSD引流管□其他□Ⅱ类导管引流管（T管、Y形管、负压引流)□中心静脉置管□PICC置管□鼻肠营养管□造瘘管□其他□Ⅱ类导管胃管□导尿管□吸氧管□社会心理评估1.医疗费用支付医保□农保□自费□其他□2.心理反应正常□开朗□焦虑□恐惧□易怒□其他□3.患者住院时希望家人/朋友常探视□少探视□4.特殊隐私需求有□无□认知

6、评估1.对疾病相关知识理解是□否□2.对疾病知识学习欲望有□无□康复功能筛查1.进食完全自理？是□否□2.穿衣完全自理？是□否□3.入厕完全自理？是□否□4.平地行走完全自理？是□否□5.通知医生是□否□出院计划出院后去处当地医院□社区医院□敬老院□家里□其他□出院后特殊治疗家庭氧疗□无创呼吸机□鼻饲□导管护理□出院后特殊教育家属或陪护照护教育□造口护理□胰岛素笔注射□使用助行器上下楼梯□出院时交通工具救护车□私家车□其他□评估时间：年月日时分评估护士：制定部门：护理部编号：Y11-04-4-027-1