入院护理评估单

《入院护理评估单》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、彭水扶元中医医院入院护理评估单科别_____床号____住院号_________入院日期___月__日__时入院方式：□步入□扶入□轮椅□平车姓名_________性别____年龄____职业____民族_____文化程度_____婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶药物过敏史：□无□有家族史：无□有□吸烟史：□无□有_______支/日年饮酒史：□无□有______ml/日年入院诊断：中医：______________________________西医：__________________________________T°

2、CP次/分R次/分BpmmHg随机血糖mmol/l体重kg身高cm（一）望诊1.神志：□有神、□倦怠、□烦躁、□嗜睡、□谵妄、□昏迷、其他____________________________2.面色：□如常、□红润、□两颧潮红、□苍白、□萎黄、□晦暗、□无光泽、其他________________3.形态：□自如、□半身不遂、□步履艰难、□不得平卧、□双下肢活动受限、其他____________4.皮肤：□正常、□黄染、□苍白、□紫绀、□褥疮、□潮红、□溃烂、□破损、其他_____________________5.舌象：（

3、1）□舌质：□淡红、□淡白、□红绛、□紫暗、其他_____________________________(2)□舌苔：□薄白、□薄黄、□黄厚、□燥裂、□腐、□腻、其他_____________________（二）闻诊1.语言：□清楚、□语音低微、□失语、□呻吟、其他___________________________________2.呼吸：□如常、□气促、□呼吸缓慢、□喘息气促、其他_______________________________3.咳嗽：□无、□有；□有痰、□无痰；□色（□白、□黄、□铁锈色、□血痰）质（

4、□清稀、□粘稠）4嗅气味：□无异味、□有（□臭、□腥臭、□酸臭、□腐臭）其他___________________________(三)问诊1.饮食：□正常、□纳呆、□多饮易肌、□饥不择食、□留置胃管、□恶心呕吐、□禁食、其他____2.口渴：□正常、□口不渴、□口渴欲饮、□□渴不欲饮、其他____________________________3.听力：□正常、□下降、□耳聋、其他_____________________________________________4.视力：□正常、□下降、□失明（□左、□右）其他____

5、_________________________________5.睡眠：□正常、□难入寐、□易醒、□彻夜不眠、□多梦、□早醒、□辅助用药_______其他______6.大便：□正常、□便秘、□秘结、□柏油便、□便溏、□泄泻、□失禁、□造瘘口、其他___________7.小便：□正常、□频数、□癃闭、□尿少、□失禁、□留置尿管、□造瘘、□血尿、□混浊、其他_____8.嗜好：□无特殊、□吸烟、□饮酒、□酸、□甜、□辣、□肥甘、其他_________________________(四)切诊1.脉象：□正常、□浮、□沉、□迟

6、、□数、□弦、□滑、□涩、□洪、□细、□结代、其他______________2.脘腹：□正常、□胀满、□腹痛喜按、□腹痛拒按、其他_______________________________安全评估：1.情志：□平和、□开朗、□易怒、□忧郁、□焦虑、□恐惧、□内向、其他_____2.家庭关系：□和睦□紧张生活自理能力：□可自理□需要协助□不能自理3.对疾病知识的认知：□了解□不了解住院费用：□医保□合作医疗□自费其它护理评估1.压力性损伤风险评估：分□无风险（19-23分）□低度风险（15-18分）□中度风险（13-14分）

7、□高度风险（10-12分）□极度危险（≤9分）2.跌倒风险评估：分□低度风险（＜25分）□中度风险（25-45分）□高度风险（＞45分）3.疼痛评估：□无□有（部位NRS评分：分）疼痛程度：□无痛（0分）□轻度疼痛（1-3分）□中度疼痛（4-6分）□重度疼痛（8-10分）辨证施护辨证证型:施护原则:压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分评估表：评价内容1分2分3分4分得分总分总分<12分压疮发生高危；12~14分压疮发生中危；15~16分压疮发生轻危；总分小于16分者请使用警示牌，并根据指导落实措施、做好相关护理记

8、录、告知注意事项1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全不能非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题