中医院入院评估单

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1、承德县中医院入院护理评估单科别______床号_______住院号__________入院日期___月__日__时药物过敏史：□无、□有______姓名_________性别____-年龄_____职业____民族_____文化程度_____婚姻状况：□未婚、□已婚、□丧偶、入院方式：□步行、□扶行、□轮椅、□平车、□担架、□背入、其他______发病节气_________入院诊断：中医______________________________西医____________________________一、生命体征：T____℃、P_

2、___次／分、R______次／分、BP_________mmHg二、四诊内容（一）望诊1.神志：□有神、□倦怠、□烦躁、□嗜睡、□谵妄、□昏迷、其他____________________________2.面色：□如常、□红润、□两颧潮红、□苍白、□萎黄、□晦暗、□无光泽、其他________________3.形态：□自如、□半身不遂、□步履艰难、□不得平卧、□双下肢活动受限、其他____________4.皮肤：□正常、□黄染、□苍白、□紫绀、□褥疮、□潮红、□溃烂、□破损、其他_____________________5.舌象：（1）

3、□舌质：□淡红、□淡白、□红绛、□紫暗、其他_____________________________(2)□舌苔：□薄白、□薄黄、□黄厚、□燥裂、□腐、□腻、其他_____________________（二）闻诊1.语言：□清楚、□语音低微、□失语、□呻吟、其他___________________________________2.呼吸：□如常、□气促、□呼吸缓慢、□喘息气促、其他_______________________________3.咳嗽：□无、□有；□有痰、□无痰；□色（□白、□黄、□铁锈色、□血痰）质（□清稀、□粘稠）4嗅

4、气味：□无异味、□有（□臭、□腥臭、□酸臭、□腐臭）其他___________________________(三)问诊1.饮食：□正常、□纳呆、□多饮易肌、□饥不择食、□留置胃管、□恶心呕吐、□禁食、其他____2.口渴：□正常、□口不渴、□口渴欲饮、□□渴不欲饮、其他____________________________3.听力：□正常、□下降、□耳聋、其他_____________________________________________4.视力：□正常、□下降、□失明（□左、□右）其他______________________

5、_______________5.睡眠：□正常、□难入寐、□易醒、□彻夜不眠、□多梦、□早醒、□辅助用药_______其他______6.大便：□正常、□便秘、□秘结、□柏油便、□便溏、□泄泻、□失禁、□造瘘口、其他___________7.小便：□正常、□频数、□癃闭、□尿少、□失禁、□留置尿管、□造瘘、□血尿、□混浊、其他_____8.嗜好：□无特殊、□吸烟、□饮酒、□酸、□甜、□辣、□肥甘、其他_________________________(四)切诊1.脉象：□正常、□浮、□沉、□迟、□数、□弦、□滑、□涩、□洪、□细、□结代、其他_

6、_____________2.脘腹：□正常、□胀满、□腹痛喜按、□腹痛拒按、其他_______________________________三、心理社会评估1.情志：□平和、□开朗、□易怒、□忧郁、□焦虑、□恐惧、□内向、其他_____________________2.对疾病：□了解、□部分了解、□不了解3、自理能力：□自理、□需协助、□不能自理四、健康教育入院宣教：□已完成 □未完成 ；方法：□讲解 □示范 □视频 □免费资料 □讲座宣教对象：□女儿□儿子□父亲 □母亲 □配偶 □朋友 □患者□亲属五、辩证施护要点记录者_________

7、__护士长________记录日期_____年____月____日胸痹的辩证施护原则：一般护理，阴寒证，痰浊证，血瘀证，气阴两虚证。　　（1）一般护理：　　①对严重心痛患者，需绝对卧床休息；一般胸痹病人要注意休息，适度活动。　　②严密观察病人胸闷心痛发作的时间、性质胸痹的辩证施护原则：一般护理，阴寒证，痰浊证，血瘀证，气阴两虚证。　　（1）一般护理：　　①对严重心痛患者，需绝对卧床休息；一般胸痹病人要注意休息，适度活动。　　②严密观察病人胸闷心痛发作的时间、性质、程度，部位，注意观测心率、心律，发现异常及时报告医生。并重视观察血压、脉搏、体温的

8、变化，必要时定时测试并记录。　　③本病常于夜间发作，要加强巡视病房，以及时发现病情变化。　　④保持大便通畅，切勿努责，以免诱发心痛。病人便秘时应及时给