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1、成人重症破伤风45例治疗方法的探讨【关键词】重症破伤风；气管切开；综合治疗 破伤风是严重威胁病人生命的急性特异性感染疾病,近年来发病率虽有下降,但是如果处理不当将会导致严重后果,我院2000年以来共收治45例重症破伤风病人,经规范治疗和积极防治并发症,疗效满意,现分析如下。 资料与方法 1.一般资料 本组共45例,其中男性31例,女性14例,年龄最小21岁,最大75岁,平均年龄42岁。职业为农民者35例,工人者3例,无业者7例。发病原因为铁钉或木刺伤17例,摔伤8例,刀砍伤7例,动物咬伤5例,犁田时不明物刺伤3例，砖砸伤
2、3例，拔牙后1例。潜伏期1～23天,平均5.8天,就医时间最长7天,最短1天。病程最长51天,最短18天,平均31.5天。病人伤后均没有进行伤口处理,多在家中自行用土法治疗。2.治疗方法 ①病人入院后对伤口尚未愈合者均行清创处理,1例因创口大在全麻下行清创术，2例病人因入院后伤口已经愈合未进行清创，②对所有病人均予大剂量破伤风抗毒素(TAT)静脉滴注,以3万～6万单位配葡萄糖液维持静滴至抽搐停止。应用时间最长12天,最短7天,平均8.6天。③应用青霉素及灭滴灵抗感染,对青霉素过敏,用头孢派酮舒巴坦钠及灭滴灵治疗。45例中有12
3、例出现肺部感染,根据痰培养及药敏结果,选用喹诺酮类抗生素如左氧佛沙星或甲黄酸培佛沙星等药物治疗。④镇静及抗痉挛采用大剂量安定维持静脉滴注,对于镇静效果不好或者抽搐频繁的病人行冬眠疗法，持续时间视病人抽搐频次减少,抽搐时间减为3～5秒时逐步减量至治愈后停用。⑤气管切开及呼吸机应用，本组有29例行气管切开,其中5例在应用肌松药的情况下行呼吸机辅助呼吸,呼吸时间最短3天,最长达7天。3例选择同步间歇指令通气SIMV+压力支持通气PSV,2例选择SIMV模式。气管切开的病人,雾化药物中加用氨茶碱行雾化治疗。⑥营养支持及其他治疗中，27例
4、行鼻饲治疗,余18例经全静脉营养治疗。所有病例均给予东莨宕碱静脉滴注,其中25例在入院后即应用若通(盐酸溴己新葡萄糖注射液)预防肺部并发症,对于发生心率过速的病人,均应用心肌保护药物。结 果 本组45例中治愈43例,死亡2例,死亡率4.65%，死亡原因均为未及时作气管切开呼吸肌持续痉挛所致，死亡时间均在入院48小时以内。12例并发肺部感染,其中气管切开组4例,未切开组8例,应用若通预防肺部并发症组3例,未应用者9例。32例合并心动过速,心率达120～160次/分。1例合并下肢静脉血栓形成。所有合并症经过治疗均治愈。气管切开与未
5、切开，应用若通与不应的肺部感染率的比较见表1。表1气管切开及应用若通后并发症情况比较(χ2)组别例数肺部感染(率%)χ2P值气管切开未切开29164(13.79)8(50.00)6.91＜0.01若通无若通25203(12.00)9(45.00)6.19＜0.05讨论重型破伤风有明确外伤史,临床表现为牙关紧闭,苦笑面容,四肢强直性抽搐,对各种声、光刺激敏感,全身强直时出现面色紫绀等典型症状，诊断即可成立［1］。重症破伤风严重威胁病人生命,随着研究的深入及临床经验总结交流,治愈率已经明显提高。我院2000年以来对破伤风的治疗均采取
6、规范性的综合治疗方法,并取得了良好的效果,本组45例仅有2例死亡,死亡原因为呼吸机持续痉挛所致的呼吸衰竭,其余的43例病人均治愈,治愈率95.6%。破伤风主要致死原因是呼吸肌持续痉挛所导致的呼吸衰竭，所以对于重症破伤风一般建议尽早进行气管切开，气管切开后仍然长时间频繁抽搐的病人，在应用肌松药的前提下，呼吸机辅助呼吸能有效地提高重症破伤风的治愈率［4，5］。本组病人有29例行气管切开，5例曾应用呼吸肌辅助呼吸,都收到良好效果。乔广贤等报道早期气管切开,保持呼吸道通畅十分重要,他们认为,早期气管切开是治疗重症破伤风的关键，强调气管切
7、开后要有专人护理，特别是切开后1～5天痰液较多，应及时吸痰；避免交叉感染，可向气管内滴入抗生素，或进行雾化吸入;及时更换消毒气管套管，观察24～48小时无堵管发生即可拔出套管［6］。重症破伤风病人镇静及抗痉挛的处理，我们采用大剂量安定持续静脉滴注,并维持24小时,如果安定效果不好的病人,加用氯丙嗪及非那根静滴或肌注均可。安定主要作用于脊髓上行网状激活系统和杏仁核，能阻断外毒素对神经系统的作用，从而达到控制横纹肌收缩和阵发性痉挛，具有抗焦虑、镇静催眠、中枢性肌松及抗惊厥作用。有学者认为,安定的用量在480mg以内是安全的［7］。本
8、组安定用量最少者200mg,最大达到400mg。我们认为,在对重症破伤风的救治方面,除了注重原发病症状的对症治疗外,对其他脏器功能保护也很必要。常见的呼吸系统并发症如肺部感染,应用若通(盐酸溴己新葡萄糖注射液)预防,本组在应用若通的25例中发生肺部感染的仅3例,
