自制简易阴道穹隆撑开器在腹腔镜下全子宫切除术中的应用

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1、自制简易阴道穹隆撑开器在腹腔镜下全子宫切除术中的应用【关键词】阴道穹隆腹腔镜手术全子宫切除我院在行腹腔镜下全子宫切除手术中，使用自制简易阴道穹隆撑开器的方法，以便在手术中能更好地辨别解剖结构，减少出血和副损伤，同时缩短了手术时间。现报告如下。1临床资料1.1一般资料2003年11月至2006年10月我院共行腹腔镜下全子宫切除手术452例，患者均已婚，平均年龄46岁（34～67岁），子宫如孕6～14周大小，其中子宫肌瘤304例，子宫腺肌病88例，宫颈CINⅢ24例，功能失调性子宫出血病32例，子宫内膜不典型增生4例。

2、有下腹部手术史45例，全部病例均在腹腔镜下完成手术。研究组322例应用自制阴道穹隆撑开器撑开阴道穹隆，对照组130例不用任何设备引导。两组患者年龄、体重、手术史、子宫大小及子宫疾病类型等差异无显著性（P＞0.05）。1.2方法麻醉选择：采用全麻气管插管。体位：膀胱截石位。手术器械：采用德国STORZ公司生产的腹腔镜设备及配套器械，美国强生公司生产的超声刀。简易阴道穹隆撑开器的制作：选用市场上到处可见的下水道用材——直径大小不同的PPR管，常用直径为3.5～5cm。取长约20cm左右，一端（手持端）切平即与管轴垂直，

3、另一端（阴道端）切成斜面即与管轴成45°角左右，边缘切磨光整，以防使用时损伤阴道黏膜。与阴道端斜面同一方向的手持端做一标记，以便操作时辨认。术中，根据阴道的松紧、宫颈的大小选择不同管径的撑开器。手术操作：常规消毒腹部、外阴及阴道，铺巾，取脐孔作第一穿刺孔，分别在左、右两下腹相当于麦氏点处做第2、第3穿刺孔，用超声刀按步骤[1]处理双侧圆韧带、附件、阔韧带前后叶、膀胱反折腹膜、子宫动静脉及双侧骶韧带。①研究组：取出举宫器，在自制简易阴道穹隆撑开器阴道端涂消毒石蜡油，并缓慢插入阴道，直至阴道穹隆，长的一端朝向后穹隆，用

4、力往腹腔方向推入，使后穹隆撑开，在腹腔镜下可见到子宫直肠陷凹处明显的撑开器边缘，用单极电钩或超声刀沿撑开器内缘切开后穹隆阴道壁；再将撑开器长端转向前穹隆，将前穹隆撑开，在镜下切开阴道前壁；同法在镜下切开两侧穹隆阴道壁（或转为阴式辅助：经阴道处理两侧阴道壁和主韧带），取出撑开器，自阴道取出子宫。②对照组：不用撑开器，直接用单极电钩或超声刀切开前、后穹隆阴道壁，再切开两侧穹隆阴道壁（或转为阴式辅助：经阴道处理两侧阴道壁和主韧带），自阴道取出子宫。两组均根据患者具体情况和术者的习惯，可选择自阴道缝合残端；也可阴道纱布堵塞

5、（防止漏气）后在腹腔镜下缝合阴道残端。1.3统计学处理方法用x2检验及t检验进行统计学分析。2结果2.1手术时间研究组平均时间82min（60～130min），对照组平均手术时间102min（65～150min），两组手术时间比较差异有显著性（P<0.05）。2.2术中出血量手术中出血用吸引器收集，用专用的刻有刻度的杯子测得出血量。研究组平均出血量为98ml（50～400ml），对照组平均出血量为126ml（100～500ml），两组出血量比较差异有显著性（P<0.05）。2.3术后病率及住院时间研究组

6、术后体温达到或超过38℃者26例（占8.07%），对照组14例（占10.77%），两组比较差异无显著性（P＞0.05）。研究组术后平均住院时间5.8d（5～9d），对照组6.9d（5～12d），两组比较差异无显著性（P＞0.05）。2.4邻近脏器损伤研究组输尿管损伤1例，对照组输尿管损伤2例，膀胱损伤1例。3讨论随着腹腔镜手术在妇科应用中的日益发展，腹腔镜下子宫全切除手术也在很多县市级医院得以开展，有的医院在镜下盲目切阴道壁，或有的医院使用纱布引导[2]上推时，往往不能很好地辨别解剖，或在阴道壁内分离、切开，或在穹

7、隆上方宫颈组织内分离、切开，导致创面增加、出血增多、时间延长，且由于反复分离、切割，致使解剖结构更加模糊不清，增加膀胱、输卵管损伤几率。我院自制简易阴道穹隆撑开器，使用效果良好。术中经助手用力向腹腔方向推进撑开器，在镜下可清楚看到撑开器的边缘即阴道穹隆处，靠撑开器内侧缘切开，很轻易即能切开阴道壁组织，时间快、出血少，且可减少损伤。一是因结构清楚，二是随着宫颈往上推进，膀胱很自然往反方向向下退缩。如果阴道前壁切开后，子宫下垂，不利于阴道后壁的切开，因此，我们均在助手的协助下（即将子宫体往前提起，暴露子宫直肠陷窝，将撑

8、开器阴道端长的一侧将阴道后穹隆往腹腔方向推进，并稍往后撑开），先切开后穹隆，再将撑开器旋转180°，切开前穹隆，这样暴露清楚，操作容易，避免副损伤。我们选用PPR管的理由有：PPR管取材容易、价廉，可随时更新；管径大小不同，可根据需要自由选择；管状内空可套住宫颈，管的边缘更利于暴露阴道穹隆；消毒方便（采用2%戊二醛溶液浸泡消毒灭菌）；PPR管是绝缘材料，电刀