自拟益肝方配合西医治疗中晚期肝癌临床疗效观察

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　　自拟益肝方配合西医治疗中晚期肝癌临床疗效观察作者：白广德练祖平黄丁平侯恩存陆运鑫林梅英关莹秦冰【摘要】目的探讨自拟益肝方配合西医治疗中晚期肝癌临床近期疗效及对生存质量和免疫功能的影响。方法90例失去手术切除机会的原发性中晚期肝癌患者，随机分为对照组（单纯TACE治疗组）30例，治疗1组（TACE＋氩氦刀治疗组）30例，治疗2组（自拟益肝方＋TACE＋氩氦刀治疗组）30例。观察3组治疗后近期疗效、1年生存率、肿瘤初次复发率、治疗前后T淋巴细胞亚群水平及生活质量（KPS评分）变化。结果3组治疗后总有效率分别为63.33%(19/30)，83.33%(25/30)，90%(27/30)，1年生存率分别为56.67%(17/30)，86.67%(26/30)，93.33%(28/30)，肿瘤初次复发率分别为46.67%(14/30)，13.33%(4/30)，10%(3/30)，T淋巴细胞亚群（CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+）水平及生活质量KPS评分值均比治疗前有不同程度提高，3组间总有效率、1年生存率、肿瘤初次复发率、治疗后T淋巴细胞亚群水平及KPS评分值的差异均有统计学意义。结论自拟益肝方可以明显提高原发性中晚期肝癌患者的生存质量及免疫功能，其配合西医治疗中晚期肝癌效果明显优于单纯西医治疗效果，是一种疗效肯定、安全可靠、具有推广价值的中西医结合综合治疗方法，远期疗效有待进一步观察。【关键词】自拟益肝方西医治疗中晚期肝癌临床疗效原发性肝癌的发病率近年呈上升趋势，我国是肝癌的高发区，其发病率在我国恶性肿瘤中占第3位，年死亡率占肿瘤死亡率第2位［1］。原发性肝癌在临床上确诊时有50％~80%的病人已属中晚期而失去手术切除机会，常规的手术、放化疗对中晚期肝癌患者效果较差。针对这一现状，对如何提高中晚期肝癌患者的临床疗效已成为临床研究的重要课题。为此，我科于2005-08～2006-08，采用自拟益肝方配合西医治疗方法，对90例原发性中晚期肝癌患者的临床疗效进行对照观察。现将结果报道如下。1临床资料本组共90例，均为不能或不愿意手术的原发性中晚期肝癌患者，均为初治病人，均符合肝癌诊断标准［2］。随机分为3组：对照组（单纯TACE治疗组）30例；治疗1组（TACE＋氩氦刀治疗组）30例；治疗2组（自拟益肝方＋TACE＋氩氦刀治疗组）30例。对照组30例中，男23例，女7例；年龄25~77岁，平均（45.25± 11.2）岁；单发癌灶21例，2~4个癌灶9例，病灶数41个；肿瘤直径4.5~14.7cm，平均8.3±5.2cm；肝功能ChildA级20例，ChildB级10例；合并门脉癌栓6例。治疗1组30例中，男22例，女8例；年龄28~78岁，平均（47.25±11.5）岁；单发癌灶22例，2~4个癌灶8例，病灶数40个；肿瘤直径4.3~15cm，平均8.5±5.6cm；肝功能ChildA级22例，ChildB级8例；合并门脉癌栓5例。治疗2组30例中，男20例，女10例；年龄26~76岁，平均（45.8±10.4）岁；单发癌灶20例，2~4个癌灶10例，病灶数43个；肿瘤直径4.5~14.2cm，平均8.2±5.5cm；肝功能ChildA级23例，ChildB级7例，合并门脉癌栓5例。3组病例预计生存期在3个月以上，生存质量KPS评分均在60分以上。以上资料经统计学处理，P＞0.05，具有可比性。2治疗方法2.1对照组（单纯TACE）的治疗常规用Seldinger法，经皮股动脉穿刺插管，在数字减影（DSA）下行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，明确肿瘤的供血动脉后，将导管进一步超选到供瘤动脉，先将超液化碘油10~30ml与平阳霉素8mg+健择800mg＋顺铂60mg/m2混悬后注射栓塞，最后以明胶海绵颗粒栓塞。注药完毕后，再行DSA造影。术后常规予止血、抗生素、止吐及保肝护肝治疗。根据肿瘤情况，30例病人给予1~3次（平均1.7次）TACE术治疗，每次间隔时间2~3周。2.2治疗1组（TACE＋氩氦刀治疗组）的治疗30例患者先行1~2次TACE治疗（平均1.5次），2~3周后再行1~2次氩氦刀治疗（平均1.4次）。氩氦刀［3］治疗具体操作方法：本组氩氦刀消融治疗所采用的氩氦刀仪器为美国第3代Cryocare氩氦刀手术系统（4刀型）。治疗时，根据CT扫描定位，并结合B超实时监测下进行手术。按需要摆体位，结合肿瘤大小选择不同规格超导刀（单刀或数刀组合），按设计的进针点、进针方向及进针深度，于局麻下将冷冻刀头插入瘤体预定位置，先开启冷冻主机，刀尖区域30s内降至-130℃以下。冷冻持续15min，在B超监测下，理想的冰球范围应超过肿瘤边缘1cm为标准［4］，保证病灶被完全包括在冷冻有效范围内，然后切换氦气复温至20~40℃。重复以上冷-热循环，结束复温操作后，拔除氩氦刀，将止血绫填塞肿瘤穿刺针道。术后常规予止血、抗菌素及保肝护肝治疗。肿瘤直径大于10cm者需分2次手术（第2次手术一般在第1次手术后2周左右进行）。2.3 治疗2组（自拟益肝方＋TACE＋氩氦刀治疗组）的治疗30例患者TACE＋氩氦刀治疗方法同治疗1组，其中TACE治疗平均1.3次，氩氦刀治疗平均1.4次，中药治疗在TACE治疗开始同时进行。自拟益肝方组成：柴胡10g，郁金10g，党参15g，茯苓15g，白术10g，白芍15g，当归15g，川芎10g，丹皮12g，桃仁10g，陈皮12g，半夏15g，鳖甲20g，虫6g，昆布15g，海藻15g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，甘草10g。加减：气虚甚者，去党参，加红参10g，黄芪20g；有黄疸者，加茵陈蒿20g，田基黄20g；有呕逆者，加旋覆花12g，竹茹12g；腹胀者，加枳壳10g，厚朴12g，木香10g；有腹水者，加牛膝12g，大腹皮12g，商陆10g；局部疼痛剧烈者，加延胡12g，郁金12g；口干渴甚者，加沙参12g，麦冬12g；便秘者，加瓜蒌12g，郁李仁12g，1剂/d，常规水煎服，30d为1个疗程，共服2~3个疗程。3疗效观察3.1观察指标及疗效标准3.1.1近期疗效［1］病灶大小变化参照WHO肿瘤病灶疗效标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（NC）、进展（PD）。3.1.2肿瘤复发完成1个疗程后，于3~6个月内CT平扫＋增强提示原发病灶增大或发现新病灶。3.1.3生存期从治疗开始至死亡或末次随诊时间。3.1.4生活质量评价KPS评分［1］治疗后较治疗前增加≥10分者为改善；治疗后较治疗前减少≥10分者为下降；变化＜10分者为稳定。3.1.5免疫指标检测治疗前及治疗后2周各监测1次外周血T淋巴细胞亚群（CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+）水平。3.1.6毒副反应参照WHO临床实验常见毒副反应分级标准［1］。3.2统计学方法计数资料用X检验，计量资料用t检验，等级资料采用Ridit分析，应用SPSS10.0软件包进行统计学处理。3.3治疗结果3.3.1三组近期疗效比较总有效率（％）=（CR+PR/CR+PR+NC+PD）×100%，结果见表1。表13组近期疗效比较例治疗2组总有效率略好于治疗1组，但二组的差别无统计学意义；分别对治疗2组与对照组、治疗1组与对照组之间总有效率运用χ2检验进行统计学分析，结果：治疗1组与对照组P＜0.05，二组的差别有显著意义，而治疗2组与对照组P＜0.01，二组的差异有非常显著意义。.L.编辑。3.3.23组1年生存率比较3组病人均随访满12个月，结果：对照组1年生存人数为17人，1年生存率为56.67%；治疗1组1年生存人数为26人，1年生存率为86.67%；治疗2组1年生存人数为28人，1 年生存率为93.33%。治疗2组生存率略高于治疗1组，但无统计学意义，分别对治疗1组与对照组、治疗2组与对照组1年生存率运用χ2检验进行统计学分析，结果：治疗1组与对照组、治疗2组与对照组均为P＜0.01，提示治疗1组、治疗2组分别与对照组的差异都有非常显著意义。3.3.33组肿瘤初次复发率比较3组均在1个疗程治疗结束后的3~6个月复查CT。结果见表2。表2肝癌患者CT显示肿瘤复发率对比表治疗2组肿瘤初次复发率略低于治疗1组，但无统计学意义，分别对治疗2组与对照组、治疗1组与对照组肿瘤初次复发率运用χ2检验进行统计学分析，结果：治疗2组与对照组P＜0.005，治疗1组与对照组P＜0.01，提示治疗2组、治疗1组分别与对照组差异都有非常显著意义。3.3.43组治疗前后生活质量KPS评分比较对照组治疗前（63.35±8.21），治疗后（68.24±7.43），经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1组治疗前（65.22±7.67），治疗后（70.78±7.81），经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2组治疗前（64.17±8.42），治疗后（85.66±7.93），经统计学处理，差异有显著意义（P<0.05）。治疗1组治疗后KPS评分值略高于对照组，但其差异无统计学意义；分别对治疗2组与对照组、治疗2组与治疗1组治疗后KPS评分值运用χ2检验进行统计学分析，结果：治疗2组与对照组、治疗2组与治疗1组均为P＜0.05，提示治疗2组分别与治疗1组、对照组治疗后的差异都有统计学意义。3.3.53组治疗前后T淋巴细胞亚群比较结果见表3。表33组治疗前后的T淋巴细胞亚群比较对照组及治疗1组治疗后CD3+，CD4+，CD4+/CD8+水平分别略高于治疗前，但其差异无统计学意义；治疗2组治疗后CD3+，CD4+，CD4+/CD8+水平明显高于治疗前，P＜0.05，其差异有显著意义。3.3.6三组不良反应比较由于配合使用止吐治疗,3组均未见发生明显消化道不良反应，其他不良反应主要表现为骨髓功能抑制。结果：对照组发生Ⅱ度以上骨髓抑制14例，发生率为46.67%；治疗1组发生Ⅱ度以上骨髓抑制11例，发生率为36.67%；治疗2组发生Ⅱ度以上骨髓抑制4例，发生率为13.33%。治疗1组骨髓抑制发生率比对照组略低，但差异无统计学意义；分别对治疗2组与对照组、治疗2组与治疗1组骨髓抑制发生率运用χ2检验进行统计学分析，结果：治疗2组与治疗1组P＜0.05，二组的差别有显著意义，而治疗2组与对照组P＜0.01，二组的差别有非常显著意义。4讨论 肝癌属中医肝积、积聚、癥瘕、痞气等范畴。其病因在《诸病源候论》提到：“积聚者，乃阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏之气所为也。”《卫生宝鉴》也说：“凡人脾胃虚弱或饮食过常或生冷过度，不能克化，致成积聚结块［5］。”由此可见，其病因乃为正虚的基础上感受外邪而致，正所谓“邪之所凑，其气必虚。”由于七情内伤、饮食失调、复感六淫厉毒等外邪，使机体阴阳气血失调、脏腑气血亏虚，尤其是脾肾二脏虚损，脾失健运，不能运化水谷精微，肾失纳气，不能温化精液，而导致痰结、湿聚、气滞、血瘀、郁热等病理产物相搏，聚于肝脏而成有形之肝癌。所以，治疗上若能以疏肝健脾、益气补肾、活血化瘀、化痰软坚、清热利湿等法则治疗，则可获良效。自拟益肝方中柴胡、郁金、党参、茯苓、白术、甘草疏肝健脾、益气补肾，白芍、当归、川芎、丹皮、桃仁活血化瘀，陈皮、半夏、鳖甲、虫、昆布、海藻、半枝莲、白花蛇舌草化痰软坚、清热解毒，全方共奏疏肝健脾、益气补肾、活血化瘀、化痰软坚、清热利湿之功。现代药理研究证实：疏肝健脾、益气补肾中药有增强机体免疫功能、减少化疗毒性、增加化疗敏感性的作用；当归、川芎、丹皮、桃仁等活血化瘀药具有阻止癌细胞聚集、防止癌细胞复发、转移的作用，半枝莲、白花蛇舌草等则具有直接抗肿瘤作用。临证之际，应根据临床证候变化进行灵活加减，方获佳效。同时还应注意到：肝癌既是由于痰结、湿聚、气滞、血瘀、郁热等相搏而成，反之肝癌又可进一步损伤脏腑气血功能，使本已虚衰的脏腑气血功能虚衰更甚，导致肝癌病机变得更加错综复杂，给治疗带来极大的困难，这也是肝癌为何难以治愈的主要因素。有鉴于此，针对已经形成巨块有形癌肿的中晚期肝癌，若单独应用中药辨证施治，惟恐难以完全取得良效，故本组配合西医TACE+氩氦刀局部微创介入治疗，使巨块癌灶在短期内能迅速被消融灭活，最大程度地减少肿瘤负荷，从而减轻癌块对机体脏腑气血功能的进一步损害，为综合疗效提高创造先决条件。经导管肝动脉栓塞化疗（TACE）已成为国际公认的治疗中晚期原发性肝癌的首选疗法之一，而氩氦刀也是近年来成功运用于中晚期肝癌局部靶向微创冷冻外科技术，在2002年北京靶向治疗技术国际论坛 大会上被中外专家一致认为是无法外科根治性切除的实体肿瘤患者治疗的最佳手段之一。两者作用互补，使肝癌局部治疗效果更为彻底［6］。但TACE+氩氦刀治疗也会对机体造成一些副损伤，如术后出现肝功能损害，化疗药导致骨髓功能抑制及消化道反应等，也会使机体脏腑气血功能造成一定的损害。所以配合中药同时治疗，既可减轻TACE+氩氦刀治疗带来的毒副反应，增加化疗敏感性，又可通过中药本身的独特作用，在一定程度上阻断和消除肝癌形成的因素，对提高综合疗效、防治癌肿的转移和复发方面有着重要的作用。本组90例研究结果显示，3组在临床近期疗效、1年生存率及肿瘤初次复发率方面比较，治疗2组均优于治疗1组及对照组，其中与对照组的差异有非常显著意义，与治疗1组的差异无统计学意义，而治疗1组与对照组的差异也有显著意义；在治疗后T淋巴细胞亚群水平及生活质量KPS评分、不良反应发生率等方面比较，治疗2组也均优于治疗1组及对照组，与两组的差异都有非常显著意义，而治疗1组虽然也优于对照组，但其差异无统计学意义。初步临床观察表明，自拟益肝方具有显著提高中晚期肝癌患者生存质量及免疫功能的作用，其配合西医治疗中晚期肝癌效果明显优于单纯西医治疗效果，是一种疗效肯定、安全可靠、具有推广价值的中西医结合综合治疗方法，远期疗效有待进一步观察。【参考