瑞芬太尼用于老年人麻醉的临床研究进展

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1、瑞芬太尼用于老年人麻醉的临床研究进展随着老年人口的日渐增多，麻醉医生必须掌握老年患者的生理特点，重视其麻醉特点和麻醉药物使用的特殊性，才能更好地安全地使患者渡过围手术期[1]。阿片类镇痛药是平衡麻醉必不可少的组成成分,常用的芬太尼大剂量或长时间用药后易在脂肪和骨骼肌中蓄积,导致术后恢复期出现诸如呼吸抑制等后遗效应。瑞芬太尼(remifentanil,REM)是一种新型的阿片μ受体激动剂,药效强、起效迅速、副作用小、剂量容易控制,主要在肝脏外经血液和组织中的非特异性酯酶代谢,迅速水解为无生物活性的代谢物瑞芬太尼酸，由于瑞芬太尼代谢不依赖于器官功能,故肝、肾功能不全不会影响其作用持续时间[2]，用

2、于临床麻醉显示出突出的优点,被誉为21世纪的阿片类镇痛药[3]。美国FDA于1996年批准用于临床，然而其在老年病人中的应用报道较少，本文就瑞芬太尼在老年病人中的应用作一综述。1瑞芬太尼应用于老年人麻醉的药理学特性老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差。并存其他疾病的发生率高，如慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。肌体的增龄老化过程必然对药代动力学和药效动力学产生影响。老年人在药代动力学方面的改变主要是药物在体内的分布和消除速率，而这两者又主要取决于肌体的构成成分和肝肾功能情况。许多药物在体内进行生物转化，肝脏是代谢麻醉用药的主要

3、场所，老年人肝血流和肝组织的减少将降低那些依赖肝脏进行肝代谢的药物的清除率，如吗啡、芬太尼、丙泊酚等[4]。老年人体内脂肪比例增加，脂溶性麻醉药的分布容积增加，加之肝肾功能减退，对药物代谢排泄功能下降，药物半衰期显著延长[5]。1.1药代动力学瑞芬太尼是哌啶衍生物,化学名为3-4(L-2氧丙基)]苯胺-1-哌啶,为甲酸甲酯盐。容易被血液和组织中的非特异性酯酶水解为无生物活性的代谢物瑞芬太尼酸，水解的廓清终末T1/2为8.8～40min,是纯粹的μ受体激动剂,药代动力学符合三室模型。起效快,分布容积小,清除速率快。血脑平衡时间短,T1/2Keo(血药浓度和效应室浓度达到平衡时的半时值)为1±1m

4、in,而舒芬太尼为6.2min,芬太尼为6.6min。瑞芬太尼单次给药后1.5min即达作用高峰,芬太尼需3～4min,吗啡则要20min。瑞芬太尼的t1/2cs(时-量相关半衰期)为3～5min,与持续输注时间无关[6]。而且不论输注时间长短,全血浓度下降80%所需时间不到15min[7]。阿芬太尼在输注1min时t1/2cs为1min,4h后则为60min。REM代谢不受器官功能的影响,肝肾功能衰竭时,药物的敏感性并不升高,剂量应用如常,苏醒也无改变。由于代谢产物瑞芬太尼酸(GI90291)的作用微乎其微,其活性和对脑电图的影响相当于母体的1/4600,即使连续滴注24小时,代谢产物也不会

5、产生临床有效浓度[8]。.在老年人中REM起效较慢,对药物较敏感,老年人的分布容积较小,廓清率也低,年龄大于65岁者初始剂量应减50%[9]。1.2药效动力学所有μ受体激动剂均有相似的作用，REM的止痛作用呈剂量依赖型的,与其他止痛药一样，具有封顶效应。当瑞芬太尼血浆浓度达到5～8μg/L时,作用达到顶峰,相当于成人剂量0.2～1.0μg/（kg·min），而芬太尼为2～3μg/L为顶峰。以剂量作比较,瑞芬太尼的止痛作用为阿芬太尼的20～30倍。Jhaveri[10]等报告REM引起意识消失的ED50为12μg/kg，而阿芬太尼为176μg/kg。在66%氧化亚氮麻醉下,瑞芬太尼的ED50为0

6、.1μg/(kg·min),ED80为0.5μg/(kg·min)。瑞芬太尼的切皮Cp50(指在此血浆浓度时,50%病人对切皮有血流动力学、交感和躯体反应)为2μg/L,而芬太尼为4.12μg/L。以减少异氟烷的50%肺泡气最低有效浓度(MAC)计算,瑞芬太尼为阿芬太尼的60倍,为舒芬太尼的1/10,略强于芬太尼(1.2∶1)[11]。2瑞芬太尼对老年人机体的影响2．1对血流动力学的影响:有资料表明，合成的阿片类药物对心血管的主要影响是心动过缓，同时瑞芬太尼具有的较强地抑制神经—内分泌系统应激反应的作用，使皮质醇的分泌减少[12]，瑞芬太尼还能直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮，导

7、致内皮依赖性血管舒张产生低血压[13]。瑞芬太尼用于麻醉诱导、维持、镇静可引起血压下降，心率减慢，且它对血流动力学的影响呈剂量依赖型[14]。老年手术患者术后并发症发生率随着年龄增大而上升，直接影响患者的预后。由于老年人对麻醉药物的敏感性增高和代谢降低，术毕苏醒延迟或呼吸情况不满意者多见。瑞芬太尼因其药代动学特点可安全地用于老年患者，但同时术后伤口疼痛生率高，表明瑞芬太尼的镇痛作用时间短[24]。