留置胃管并发症原因分析及护理对策

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　　留置胃管并发症原因分析及护理对策作者：安海霞　李华　杨峰　姚婕　张琳　在临床护理工作中，常常需要通过胃管供给昏迷或因消化道疾病如肿瘤，食道狭窄，颅外伤以及其它不能经口进食者以营养丰富的流质饮食，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量[1]。但在留置胃管过程中，会出现多种并发症，对这些并发症产生的原因及其护理对策，现综述如下：　　　　1插胃管时　　　　1．1恶心、呕吐、流泪、呛咳　　安置胃管时，常常会引起患者皱眉流泪、恶心、呕吐及呛咳。这是由于鼻腔黏膜下有三叉神经的眼神经支分布，咽部有喉上神经分布，对刺激较敏感[2]。护理对策：置入胃管前，将1%丁卡因装入鼻腔喷雾器中，让患者抬头，喷雾鼻腔5次，再嘱患者张口，舌外伸，以相同的方法喷雾咽喉部5次，3min后，再喷雾咽喉部5次，药物总量约为3ml，待3～5min后按传统法置入胃管。患者易于耐受，明显改善恶心、呕吐等症状。　　1．2误入气管　　有报道[3]256例留置胃管患者有203例胃管顺利进入胃内，50例插胃管过程中患者呼吸困难,口唇紫绀,当即发现误入气管,3例胃管误入气管未能及时发现,连接胃肠减压器后才发现。原因分析：胃管误入气管多见于不合作或不能合作的患者，对于不合作的患者，由于呛咳反射，绝大多数当时即能发现，但也有少数患者气管和支气管粘膜对刺激反应减弱，甚至不出现呛咳。如通气好，无明显紫绀，易误认为插入胃内，可引起窒息和肺部感染等。护理对策：插胃管时,护士必须要有强烈的责任心和熟练的技术,对于不合作的患者要耐心讲解插胃管过程中的注意事项,以争取患者合作。对于用一种检验方法无法确认者,可采用多种方法验证,以免误入气管,发生不良后果。　　1．3杓状软骨脱位　　患者插胃管后出现咽疼，声音嘶哑及误吸。间接喉镜下见右侧会厌壁充血、水肿，右侧声带呈外展位，松，发声时声门闭合不全，诊断为杓状软骨脱位[4]。发生原因为操作者经验不足，技术不熟练，动作粗暴，用力过大，速度过快，胃管在咽喉部弯曲盘旋。由于咽腔的强力收缩，致使胃管挤压杓状软骨，造成杓状软骨脱位。所以插胃管时应十分谨慎，在患者吞咽时轻轻插入，如有阻力，不可强插。 　　1．4心脏骤停　　徐志刚[5]报道在给患者插胃管至20厘米时患者突然四肢抽搐、面色青紫，听诊心音消失，经抢救后心跳恢复，面色转红，经治疗痊愈出院。原因分析：①咽部由喉上神经支配，反射敏感，当插胃管时的机械性和胃管温度形成较强的刺激，作用于咽后壁的感受器，引起迷走神经张力增强，诱发心脏骤停；②体位的改变也可以影响心脏和呼吸功能导致心脏骤停。护理对策：插胃管时动作要轻柔、准确，采用快速插胃管法插入胃管，以减少对咽后壁的强刺激。插胃管时的体位应使病人头部先后仰，当胃管经鼻腔15cm后改为头颈尽力前倾、前屈，使喉咽腔呈大半圆形弧度，最终使胃管顺利进入胃腔。但需注意搬动颈部时要轻柔，密切观察呼吸情况，避免过度前倾、前屈影响病人的呼吸。　　1．5呼吸骤停　　一昏迷患者在自鼻腔插胃管时插管困难，随之患者面色青紫，呼吸骤停[6]。原因分析：患者神志呈昏迷状态，病情危重，反复插管可加重脑组织缺血缺氧，脑功能发生障碍；再加上胃管刺激咽喉部，病人在插管过程中出现呛咳，使机体氧耗增多；另一方面，插管引起迷走神经兴奋，反射性引起病人屏气及呼吸道痉挛，致通气功能障碍，进一步加重脑缺氧。护理对策：病情危重，生命体征不平稳时避免插胃管。必须插时，在医生的监测下进行，同时备好急救药品和用物。选择有经验的护士操作，动作轻稳，迅速，尽量一次完成。避免反复刺激，同时在操作过程中应注意病情变化，发现异常立即停止操作，并迅速采取相应的急救措施。　　　　2留置过程中　　　　2．1阻塞性黄疸　　蔡氏等[7]报道由于在给患者插胃管时，考虑到病员采取侧卧位，身体蜷曲，测量不尽准确，人为地采取了参照胃管刻度导致插入长度与实际深度之间的较大误差，致使胃管插入过深，引起阻塞性黄疸。护理对策：①插管前应使患者体位正确，准确测量患者发际至剑突的长度，以确定插入胃管的长度，尽量减少误差，不能凭主观臆断、习惯经验盲目操作；②检测胃管是否在胃内。即便确定未误入气管，但在消化道内无论过深或过浅均不适宜；③胃管应固定牢靠，胶布应首先粘好胃管再固定至病人鼻翼，发现松动及时更换胶布。　　2．2胃管破裂致鼻饲病人窒息 　　有报道[8]一例车祸致颅脑外伤患者，术后给予鼻饲饮食，鼻饲第四天，当注入牛奶后患者突然出现呛咳、窒息，立即拔出胃管进行抢救，从气管套管内吸出大量牛奶。后经检查发现距胃管顶端26厘米处有一长2厘米的纵行裂口，推注牛奶时牛奶从裂口处进入气管，使患者窒息。原因分析：胃管破裂的原因是胃管老化。孙氏采用20号消毒鼻饲硅胶胃管，由于多次高压，反复使用，胃管变软老化，使破裂处已有裂痕或变薄。当反复向胃内注入食物时，胃管内压力增大，导致胃管发生破裂。护理对策：应选用型号合适、质地较新的胃管，对于旧胃管更要仔细检查有无老化、变软及有无裂痕存在。　　2．3鼻中隔脓肿　　一例因留置胃管致鼻中隔脓肿患者，经冲洗脓腔，碘纱加压填塞鼻腔和对症处理，患者住院10天后痊愈出院[9]。原因分析：胃管放置在鼻腔内，压迫鼻腔粘膜，导致鼻腔粘膜水肿溃烂，并可引发感染，给患者带来额外的痛苦。护理对策：①插胃管时动作要轻柔，特别是在胃管通过鼻腔时，注意防止损伤鼻腔粘膜；②插胃管后要注意观察患者鼻腔疼痛情况，胃管对鼻粘膜刺激引起的疼痛主要表现为胃管在鼻腔内移动摩擦时，固定胃管则疼痛减轻，而插管引起鼻腔炎性疼痛，则在不移动胃管时疼痛更明显；③插胃管后并要观察患者的鼻塞情况，胃管压迫引起的鼻塞加重通常为插管侧，对侧鼻塞轻或不明显。因此，当出现双侧鼻塞加重时，可考虑留置胃管导致鼻中隔脓肿的可能。　　2．4食道糜烂出血　　陈毅力等[10]报道脑外伤患者留置胃管引起食道糜烂出血，一方面胃管留置时间过长会导致胃贲门括约肌松弛，继而引起胃酸返流；另一方面，脑外伤本身就使消化道处于应激状态，加上胃管与食道粘膜的机械性磨擦等因素共同作用，加重粘膜损伤，导致食道粘膜糜烂出血。护理对策：对不伴有颅底骨折的脑外伤患者(除外血性液从口腔咽入)，若胃管抽吸液为咖啡样物，抗酸剂等常规治疗效果不明显时，应考虑胃酸返流等原因致食道糜烂出血可能。并发食道糜烂出血时，应及时拔除胃管，改行胃造瘘管管饲，或待食道粘膜恢复后再插胃管鼻饲。　　2．5鼻腔大出血　　苏桂蓉等[11]报道由于留置胃管时间过长（长达29天），处置不当，导致患者鼻咽静脉丛破裂出血，共出血约900毫升，出血后，患者全身情况极差，放弃治疗出院。护理对策：①正确掌握留置胃管的时间，长期鼻饲者[12]，胃管应每周更换（晚上拔出），翌晨再由另一鼻孔插入；② 插管时要充分润滑胃管,动作要轻柔,可先用1%丁卡因或2%麻黄素滴入鼻腔以收缩鼻粘膜血管。如一侧插管阻力过大，可考虑更换到对侧鼻腔，避免强行插入；③每天观察患者鼻腔情况，如有糜烂及时处理。　　　　3拔胃管时　　　　3．1胃出血　　患者在硬膜外麻醉下行胃大部切除术(毕Ⅰ式吻合术)[13]。手术顺利，术后遵医嘱拔除胃管，当胃管拔出25-30ｃｍ时，有强大的回缩力，拔出多长，回缩多长，反复三次均未拔出。停止拔管进行纤维胃镜检查，发现吻合口前壁有一缝线，打结绕住了胃管并使胃粘膜损伤，出血不止，在镜下行电烧缝线后顺利拔出胃管。护理对策：①拔管时，如有阻力，应查明原因，不能反复拔管，更不能强行拔管，否则易发生出血，穿孔等不良后果；②术后注意胃管是否通畅，拔管时应积极与医生联系，在胃镜下寻找原因，采取有效办法避免出现不良后果。3．2剧烈呕吐、消化道痉挛性疼痛　　孙玲[14]报道留置胃管患者常见拔管意外如下：①剧烈呕吐。原因分析：多为胃管在拔除过程中速度较快、动作较猛，一过性地刺激迷走神经和内脏神经末梢，反射性引起剧烈呕吐。护理对策：护士的操作应轻巧，在拔管前，认真听取患者主诉，如患者曾有易呕吐的病史，则遵医嘱在拔管前30分钟肌注胃复安10mg，并咽喉部喷1%丁卡因一次，以提高咽喉部对刺激的耐受性。②消化道痉挛性疼痛。原因主要是患者在接受插管时虽得到了护士要求患者配合的解说，但由于在拔管时护士忽略了与患者的沟通及插管过程中曾感到的强烈不适感，使患者心理紧张，出现消化道肌痉挛产生疼痛，致使拔管不畅。护理对策：拔管前应向患者说明拔管与插管的不同方法，拔管的过程以及配合的要点，使患者心中有数，同时要关心体贴患者，耐心倾听和尽量满足其要求，消除恐惧心理。　　综上所述，给患者鼻饲饮食可以补充热量、水分及注入药物，但从插胃管到拔胃管的过程中，会出现各种各样的并发症，给患者带来不必要的痛苦。操作者应根据患者个体差异，采取相应的对策，尽可能减少并发症的发生。　　　　参考