乳腺导管内癌的诊治研究进展

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1、乳腺导管内癌的诊治研究进展【摘要】随着影像医学进一步发展，乳腺导管内癌的病例数明显增多。文章就乳腺导管内癌的临床表现和自然病理、病理特征、诊断、治疗以及术后局部复发的预测等问题作一分析。【关键词】乳腺肿瘤乳腺导管内癌（ductalcarcinomainsitu，DCIS）是指乳腺导管内上皮细胞异常增生，但未超出周围基底膜的病变，与乳腺小叶原位癌同属于乳腺原位癌。但这种病变是否确实已发展为癌，还是仍属于癌前病变阶段的增生，至今仍在讨论。1932年Broders提出原位癌的概念，认为已属于癌的范畴，但只有发展到穿透基底膜成为浸润性癌才

2、有可能发生转移。而不少研究表明，原位癌中有相当部分始终保持“原位”而不进展为浸润性癌，以至于2003年RI）因其独特的成像机制，对乳腺不仅可以分层分析，同时还具有较强的空间分辨率和时间分辨率，比其他方法能更清晰地显示肿瘤大小、边界和浸润程度，并对多中心和多病灶病变的敏感性较高，腺体致密与否对MRI也无影响。因此，常用于指导活检时确定病灶部位和在保乳手术前检查有无多灶或多中心癌灶及其范围。但一般平扫并未显示比X线或超声等方法为优，须采用增强法方能充分发挥其优势。许多研究表明，增强MRI诊断乳腺癌的特异性为37%～98%，但敏感度极高

3、，可达94%～100%[11，12]。因此，临床可适当选用MRI诊断乳腺癌，尤其适合检测DCIS的多中心或多灶性。Sloan-Kettering癌症中心的Morris医师分析207例保乳术后应用MRI对患乳复查情况，提示其中27例有异常需活检，结果有11例为癌复发，另16例为良性病灶；11例癌中6例为DCIS。尤其值得提出的是，11例中有9例临床未触及任何病灶，X线也未见异常，其中浸润性癌的体积平均仅0.8cm。此项研究认为，MRI可以检出保乳术后临床和X线尚不能发现的隐性早期复发癌。另外，已有将MRI试用于乳腺癌筛查的报道。在2

4、003年美国临床肿瘤学会（ASCO）第39届年会上，Kriege等报道应用钼靶机和MRI两种方法对1848名有家族性和遗传性危险的高危妇女进行筛查，结果两者的敏感度分别为36%和71%，后者明显为高，总共检出30例乳腺癌，其中6例为DCIS。尽管MRI检查有其优势，但其设备及检查费用昂贵，同时增强法检查需经血管注入造影剂，属创伤性手段，因此，目前仅限于选择性使用，不适合作为常规检诊方法。3.4活检对不同临床表现的DCIS应分别选用不同的活检诊断方法。例如天津医科大学肿瘤医院1958～1992年收治的235例DCIS中，即有171例

5、（72.5%）是因肿块而确诊。对有肿块者，钼靶和B超检查均有较高阳性率，针吸或切除活检也有明确目标。但在发达国家或地区，由于钼靶普查的开展，80%的DCIS是仅仅表现影像异常，只有少数可触及肿块[3]，对该类型患者多需采用X线摄片定位活检。目前较普遍应用的活检方法有细针针吸细胞学检查（fineneedleaspiration，FNA），空芯针活检(corebiopsy，CB)和影像学定位的活检。FNA为细胞学检查，可以判断细胞的良恶性，但无法行组织结构的观察，不能确定有无间质的浸润，所以无法肯定DCIS。即使术中冰冻病理诊断所取为

6、大块组织，也因取材的局限性而不能成为诊断DCIS的可靠方法。天津医科大学肿瘤医院171例冰冻诊断DCIS中，再经石蜡切片诊断，其中只有80例（46.8%）最终确诊为DCIS，何况针吸检查只是“点滴”细胞材料。CB法的应用，对肿块型病灶可直接活检，也可以与影像立体定位相结合进行活检。该方法创伤微小，定位准确，操作方便，可取得约2mm直径的较大组织条块供病理检查，有研究显示，采用11号针即可较可靠地诊断DCIS，基本排除浸润性成分[13]。立体定位真空辅助活检针（mamotone）利用针管套芯内负压技术，可在同一部位取得更多组织，利于

7、病理诊断。同时所取得的组织块还可供检测ER、PR及Her-2等重要的生物学指标，尽管这些指标对DCIS的价值还有待研究。乳腺导管内视镜技术的临床应用使得部分DCIS可以在直视下进行诊断成为可能。DCIS的主要临床表现之一是自发性乳头溢液，尤其在早期DCIS尚未形成肿块时，常常是惟一症状。过去对该症状的检查主要靠溢液涂片细胞学和X线摄片间接影像学诊断。而该阶段的DCIS在内视镜直视下便已可发现导管壁增粗变硬、上皮不规则隆起，或多发性小结节状新生物，表面有出血或凝血块，病变较固定，再加上准确的活检可明确诊断。临床应用结果表明，该项技术

8、诊断早期DCIS有较高符合率[14]，但仪器价格昂贵影响了它的推广。4治疗即使是DCIS，多数患者仍需采用综合治疗，单一疗法难以保证取得最佳疗效。常见对同类型的DCIS治疗方法不同时，却可得到类似的远期疗效。因此，究竟哪种是最佳方案，多年来一直在探